颅内动脉瘤夹闭术中破裂的护理配合

冯秋萍

(重庆三峡中心医院中心手术室，重庆 404100)

颅内动脉瘤夹闭术中破裂的护理配合

冯秋萍

(重庆三峡中心医院中心手术室，重庆 404100)

目的总结颅内动脉瘤夹闭术中破裂时的护理配合。方法本研究共36例颅内动脉瘤夹闭患者，其中6例发生术中动脉瘤破裂，结合文献分析术中动脉瘤破裂前后的护理配合。结果6例发生术中动脉瘤破裂的患者，经术中迅速探查及夹闭破口，术中出血均小于400 mL，无一例发生术中死亡。结论术中良好默契的护理配合有利于及时处理破裂动脉瘤，降低手术相关病死率。

颅内动脉瘤； 术中破裂； 开颅动脉瘤夹闭术； 护理

颅内动脉瘤是由于颅内动脉局部先天性薄弱或后天性长期血流冲击而导致的局部异常瘤样突起，临床上多表现为破裂出血、占位效应或无症状偶然发现等。开颅动脉瘤夹闭术是治疗颅内动脉瘤的经典手段，但术中发生动脉瘤破裂、穿支血管误夹、斑块脱落、血管痉挛等是常见的手术相关并发症。其中，术中动脉瘤破裂尤为危险，可发生于麻醉开始至动脉瘤颈部夹闭期间的任何一个环节，从而严重影响手术效果乃至造成术中大出血甚至死亡[1-3]。本文回顾了2014年8月-2015年12月在我院行开颅动脉瘤夹闭术的36例患者的手术情况，并对发生术中破裂时的护理配合进行了分析和总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年8月-2015年12月在我院行开颅动脉瘤夹闭术的颅内动脉瘤患者共36例，其中男性21例，女性15例，年龄39～66岁，平均年龄52岁。其中未破裂动脉瘤10例，破裂出血动脉瘤26例。破裂动脉瘤病例主要临床表现为突发剧烈头痛、呕吐及意识丧失，CT提示蛛网膜下腔出血。而未破裂动脉瘤的患者中有3例表现为眼睑下垂、眼球活动受限、单侧瞳孔散大伴光反射消失等动眼神经麻痹症状；其余均由门诊或病房筛查而发现。所有36例动脉瘤患者均经CT血管成像(CTA)、数字血管造影(DSA)确诊，其中前交通动脉瘤8例，后交通动脉瘤5例，大脑中动脉瘤17例，脉络膜前动脉瘤2例，颈内动脉分叉部动脉瘤3例，小脑后下动脉瘤1例。本研究中发生术中动脉瘤破裂者共6例，占总数的16.7%；其中3例为大脑中动脉瘤，2例为前交通动脉瘤，1例为后交通动脉瘤。

1.2手术方法 所有患者均经气管内麻醉并使用头架固定头部。30例患者采用常规翼点入路，5例合并颅内血肿及颅内高压患者采用标准大骨瓣入路，另1例小脑后下动脉瘤采用远外侧入路。术中在剪开硬膜前常规行过度通气及脱水降低颅内压以利暴露，探查动脉瘤前先打开蛛网膜下腔及脑池，充分释放脑脊液降低颅内压；然后在显微镜下寻找载瘤动脉，并逐步游离载瘤动脉与周围脑组织或出血后形成的局部血肿或粘连。寻至动脉瘤后如瘤颈部清晰则直接使用永久动脉瘤夹进行夹闭，如瘤颈不清或动脉瘤较大者则使用数枚临时阻断夹对动脉瘤远近端进行临时阻断，再继续分离瘤颈并完整夹闭，夹闭完成后松开临时夹，常规穿刺瘤体确认无出血后关颅。

1.3术中动脉瘤破裂的时间及处理 本研究中共有6例患者的动脉瘤发生术中破裂出血，其中3例在探查动脉瘤时发生破裂，另3例在使用动脉瘤夹尝试夹闭瘤颈的过程中发生破裂出血；破裂位置均为瘤顶部。此时立刻嘱麻醉医师加深麻醉程度、降低患者血压，并加强过度通气、加快补液、输血；同时为术者更换为两支较粗的吸引器，吸除术区积血、显露动脉瘤及破裂口，然后调整动脉瘤夹或使用临时夹阻断载瘤动脉，待术野清晰后重新进行动脉瘤夹闭。全部6例患者自发生动脉瘤术中破裂至动脉瘤完整夹闭时间为4～25 min，平均13.6 min。

1.4结果 本研究中6例发生术中动脉瘤破裂的患者，经术中临时阻断血流、调整动脉瘤夹以及加深麻醉、加快补液输血等处理后，动脉瘤均在短时间内得到完整夹闭；自发生动脉瘤破裂至夹闭结束，出血均小于100 mL，手术全程出血小于400 mL，未输血。患者术后未发生动脉瘤再次破裂以及术区感染等手术相关并发症，无1例发生死亡。

2 护理

2.1术前准备

2.1.1术前访视 对未破裂的动脉瘤患者，术前1 d巡回护士需深入病房，与手术医师充分沟通，了解动脉瘤的位置、大小、形态、手术入路等；同时询问术中风险、护理注意事项以及是否需要紧急备血等。同时，与患者及其家属进行一定交流，了解患者既往病史、过敏史、手术史等，并安慰患者减轻其紧张焦虑情绪，防止因情绪波动导致血压升高，甚至诱发动脉瘤破裂。而对破裂出血的动脉瘤患者，往往因病情紧急而无法提前探视，但在患者送至手术室后也应在术前与手术医师以及患者家属做必要的沟通，了解上述相关病情[4-5]。

2.1.2手术器械及物品准备 术前应充分考虑到动脉瘤的特殊性，完善器械准备，如头架、铣刀、锥颅电钻、磨钻、双极电凝、电刀、蛇形拉钩、显微器械、两套不同型号的负压吸引装置、显微镜、止血纱布、棉片、明胶海绵，以及各种大小的永久或临时动脉瘤夹及其夹钳。此外，为应对术中可能发生的动脉瘤破裂的紧急情况，还应准备好脑室穿刺包及颅内压监测系统，必要时可能需要术中脑室穿刺减压以及术后颅内压持续监测。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合 颅内动脉瘤夹闭术中巡回护士应当注意：(1)在患者到达手术室后应当首先检查患者意识反应、生命体征；如患者存在躁动、血压较高等情况，应提醒麻醉医师尽快予以镇静、降压等措施，以防止动脉瘤破裂。如患者存在严重呕吐、误吸等情况，应提前准备好负压吸引装置，以利于麻醉医师保持患者呼吸道通畅以及气管插管。(2)在搬运患者上手术床以及摆放体位时，应当注意动作轻柔，保护患者头部避免撞击，而在手术医师进行有创头架固定时应当提醒麻醉医师加深麻醉，防止疼痛刺激诱发病情变化。(3)患者进入手术室后需尽快开放多条静脉通路，同时进行配血等输血前准备工作；而有创动脉置管、导尿等刺激性操作可在全身麻醉完成后进行，以避免对患者的反复刺激。(4)在动脉瘤夹闭开颅及颅内操作过程中，巡回护士应当全程在场配合，及时调整光源、显微镜，调整体位保护患者各器官；对开颅术中所需要的器械如动脉瘤永久夹、临时阻断夹等应当具有预见性并与手术医师及时沟通、提前准备并登记，做到严格管理。(5)术中一旦发生动脉瘤破裂，应沉着冷静，一方面加快静脉补液，配合麻醉医师保持血压；另一方面应征询手术及麻醉医师意见，尽快输血，并注意有无输血不良反应发生。(6)术中如需要临时阻断载瘤动脉，应计时并定时提醒手术医师阻断时间，防止血流阻断时间过长引起缺血、血栓形成等并发症。(7)密切注意手术医师指令，及时调整双极电凝、电刀在颅内外操作时的不同参数，保持吸引器通畅；尤其是在发生动脉瘤破裂时必须提高警惕，防止吸引不畅影响术野，导致不必要的出血增加甚至危及患者生命。

2.2.2器械护士配合 (1)术前需熟悉动脉瘤夹闭的手术步骤以及所需器械，开颅前准备好相应工具，包括头皮夹、头皮牵开器、骨蜡、颅钻等，以减少开颅术中等待引起的出血。(2)根据手术进程调整台上器械，如剪开硬膜前均使用干燥的明胶海绵，而进入脑内操作则使用浸湿的明胶海绵以及脑棉，并按序排放以便计数。一旦完成开颅则应清理台上物品，立即更换为显微操作器械，同时准备好若干枚临时阻断夹、动脉瘤永久夹及不同类型的夹钳，以备术中破裂时的紧急需要。(3)术中需时刻注意显微镜监视屏幕中的手术进展，如进行动脉临时阻断，应通知巡回护士及麻醉师，做好计时提醒工作。一旦发生术中破裂大出血，需尽快调整吸引器吸力大小，保持吸引通畅，同时将术者所需器械直接或通过助手传递至显微镜下的术野之中方便术者持取操作。此外也需在递器械时避免触碰术者、托盘或显微镜，防止术野不稳影响手术。(4)夹闭完成及关颅前需清点脑棉数量无误，提醒手术人员缝合时防止缝针滑脱，保障手术顺利完成。

综上所述，颅内动脉瘤夹闭手术因其围手术期出血风险高而需要手术医师、麻醉医师以及护士的协力合作；尤其是在术中发生动脉瘤破裂时，不仅需要手术医师具备沉着的心理素质和显微外科功底，也需要巡回、器械护士的默契配合及快速反应，从而达到减少术中出血、尽快夹闭动脉瘤、减少手术相关并发症及降低病死率的目标。

[1] 徐建林，陈书达，金晓,等.脑动脉瘤破裂急性期的显微手术治疗[J].浙江医学,2009,31(8)：1107-1108.

[2] 毛颖.脑动脉瘤治疗的规范与创新[J].中华神经外科杂志,2007,23(11),801-802.

[3] 李兵，李江安，季卫阳,等.前循环动脉动脉瘤夹闭术中分离前期动脉瘤破裂的处理[J].中华神经外科杂志，2015，31(8)，772-775.

[4] 霍春慧，李丽群，张毅华,等.显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的术中配合与护理[J].长春中医药大学学报，2015,31(4):836-838.

[5] 刘静.急诊颅内动脉瘤夹闭手术的护理配合[J].中国现代药物应用，2015,9(23)：203-205.

Intracranial aneurysm; Intra-operative rupture; Craniotomy aneurysm clipping; Nursing

R472.3,R743

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.016

冯秋萍(1986-)，女，重庆，本科，护师，从事手术室护理工作

2017-06-07)