纳米刀治疗癌症患者的围手术期护理

路 洋 张 波

纳米刀治疗癌症患者的围手术期护理

路 洋 张 波

目的：总结105例纳米刀治疗癌症患者的手术护理配合经验，探讨纳米刀术前、术中的最佳护理方法。方法：通过术前访视评估患者基本情况，给予手术相关的心理辅导，提前备齐手术所需各类物品、药品，正确的摆放体位。结果：105例患者手术均成功治疗，手术平均时间为37～94 min,平均(55.35±3.1)min，术中失血量平均为1.3～2.5 ml,平均(2.56±0.2)ml，全组无手术死亡病例。结论：熟练的掌握纳米刀使用及故障的处理方法；术中密切观察患者的生命体征，积极主动的配合手术医师，才能确保手术的顺利进行，减少因术中护理不当对患者愈后的影响。

纳米刀；癌症；围手术期；护理

纳米刀又称不可逆电穿孔(IRE)消融技术，是一种不依赖热量形式的新兴肿瘤消融技术[1]。IRE于2012年被美国食品药品管理局(FDA)批准和欧盟认证，并应用于临床。IRE对区域内组织器官消融具有选择性，能够使消融区内受到电击的肿瘤细胞凋亡，且周围血管、神经不易产生损害几乎不受影响[2-3]。IRE作为近年来一种新兴的肿瘤消融技术，主要运用于经传统治疗无效的癌症晚期患者，如胰腺癌[4]、肝癌[5-6]、肺癌[7-8]、肾癌[9-10]等，IRE的应用能够延长晚期癌症患者的生命，减轻痛苦，提高生活质量。本院采用纳米刀治疗晚期癌症患者效果良好，现将术中护理配合报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院收治的2015年7月～2016年8月实施IRE患者105例为研究对象，男64例，女41例。年龄35～78岁。体重33～75 kg，身高152～185 cm。胰腺癌50例，肝癌38例，乳腺癌6例，胸腹壁转移癌6例，盆腹腔转移癌5例。所有患者均符合临床诊断标准及病理学确诊。

1.2 方法

1.2.1 器械组成 选用美国生产的纳米刀系统，主要由高压发生器和针样电极探针两部分组成。前者控制电压、电流以及脉冲宽度、间隔和数目，后者释放能量进入靶组织[4]。相关部件有LCD显示器、控制台和键盘、供电装置、双脚踏开关/触发脚踏板、心电同步仪、纳米消融针、固定垫片。

1.2.2 手术方法 超声+CT引导经皮穿刺纳米刀消融治疗96例。根据肿瘤部位正确摆放患者体位，采用仰卧位，左、右侧卧位，麻醉方式采取气管插管全身麻醉+局部浸润麻醉。提前开机输入患者信息、制订治疗方案、连接好IRE心电同步仪，准备好触发脚踏板。常规皮肤消毒铺巾，进针处局部浸入麻醉，在超声+CT引导下将电极消融针经皮缓慢刺入肿瘤预定位置，再次CT扫描确定有效针尖位置，适当调整针距及针尖暴露范围，确认无误后启动触发脚踏开关对肿瘤体进行消融。每个消融周期<2 min。重复多次上述过程观察治疗效果直至满意。拔出电极针，消毒针口，无菌纱布弹力绷带加压包扎，术毕再次经CT扫描观察有无出血及其他并发症的发生。开腹超声引导纳米刀消融治疗9例。开腹，术中彩色超声探头引导下以最佳角度直接将电极针插入肿瘤体内进行消融，反复多次直至满意。

2 护 理

2.1 心理护理 由于癌症晚期患者心理有不同程度的恐惧加之对IRE手术过程及术后恢复情况的不了解，更容易产生紧张、恐惧心理。因此术前的心理护理显得尤为重要，巡回护士术前访视患者时应对患者及家属详细讲解IRE的原理和治疗的过程，通过图片、DVD、宣传手册、以往成功病例回放，说明该技术是目前对患者自身创伤小、并发症少的一种新兴肿瘤治疗技术，以取得配合，有利于手术的顺利进行。帮助患者增强接受治疗的信心与勇气，减轻患者紧张情绪和思想顾虑，稳定情绪，积极配合治疗。

2.2 术前准备 (1)术前对患者进行全面检查及评估，了解患者全身情况及各脏器功能，重点评估有无高血压、心脏病、消化道出血及腹腔手术史等情况。(2)完善各项辅助检查，重点评估心脏、肝肾功能、凝血酶原时间、电解质、血气分析、AFP、腹部B超、CT或MRI等检查，全面了解患者，确保手术安全。(3)术前患者禁食8 h、禁饮4～6 h,遵医嘱予以保肝、营养支持，改善凝血机制，如有低蛋白血症或贫血者应及时纠正水、电解质、酸碱失衡。(4)术前常规留置颈内静脉，作为术中输液及麻醉用药的有效通路。(5)术前留置尿管，胰腺IRE治疗患者术前常规留置胃管，其余患者视情况而定。(6)术前手术间进行消毒，准备好手术器械、药物及IRE主机、心电同步仪、纳米刀消融针、固定垫片、除颤仪，提前检查各类仪器设备使之处于备用状态，才能有效保证患者术中安全。

2.3 巡回护士配合要点

2.3.1 环境准备及特殊器械物品的准备 术日巡回护士应提前进入手术间，将室温调节至24～26 ℃，湿度50%～60%。检查中心吸引、吸氧装置是否正常运转。开启IRE主机将患者的基本信息、肿瘤大小输入IRE系统，制定治疗计划。

2.3.2 急救药品的准备 血管活性药物如多巴胺、盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油、尼卡地平、美托洛尔等。

2.3.3 麻醉前准备建立静脉通路，连接心电监护仪，监测患者的血压、心律、脉博、血氧饱和度等。麻醉开始前认真落实三方核查制度，对患者的身份、术式、部位等进行核查，无误后方可实施麻醉。

2.3.4 根据患者肿瘤部位合理正确摆放体位，一般患者取平卧位，双手自然放于身体两侧，约束带妥善固定。肝脏IRE患者需右背部垫高10～15 cm，右手臂抬高置于头顶，可充分暴露术野，有利于手术操作。但应注意右手臂切勿过度外展，造成臂丛神经损伤及肌肉拉伤引起疼痛及功能障碍，可将右肩、右肘关节、右腕部关节处加垫软垫，防止关节悬空使之处于舒适状态，减少因体位不当给患者带来不必要的痛苦。术中保持床单位清洁、干燥、平整无皱褶，患者身体与床面勿成点状接触。巡回护士术中严密观察肢体血液循环、皮肤颜色、弹性、张力，提醒术者勿将手及物品放于患者身上，防止外来重力压力。一旦发现体位倾斜及时纠正，确保患者安全舒适，避免并发症的发生。

2.3.5 术中各类管道及消融针的管理 由于IRE需要在CT定位下进行，巡回护士应妥善固定各类引流管道、输液管道等，术中注意观察，在每次CT进仓、出仓时确认各类管道是否通畅、固定良好，无扭曲打折，特别注意观察IRE消融针有无移位情况的出现。由于IRE消融过程产生的直流电压可能导致肌肉周期性的剧烈收缩，引发患者位置变动，导致消融针波动，对周围组织器官存在划伤的风险[11]。巡回护士术中提醒麻醉医师保持一定的麻醉深度，降低肌肉收缩程度，避免术中因消融针位置发生变动而带来的手术相关风险。提醒主刀医师保持消融针之间的平行，用固定垫片妥善固定。消融针的平行间隔非常重要，如果消融针汇聚或散开，消融针之间的距离会随着要测量的位置而变化。每对消融针之间的传输电压是随着消融针间距而变化，使用过小或过大的电压，可能导致电击不成功或高电压的情况。

2.3.6 IRE配套心电同步仪电极片的使用 正确使用IRE配套心电同步仪才能准确传递患者的监护信息，术中为医护人员提供可靠的诊断依据。因此巡回护士应正确掌握同步仪的使用，尤其是电极粘贴位置、安置方法，才能有效减少伪差和假报警。粘贴电极选择部位原则：便于固定、对皮肤刺激性小。粘贴方法：安置电极时应清洁皮肤，有胸毛者应剔除胸毛。再用75%乙醇涂抹脱脂后再粘贴电极片，尽可能降低皮肤电阻抗，避免QRS波振幅过低或干扰变形，便于术中观察IRE消融时对心脏产生的影响。粘贴部位：可根据手术部位的不同可将电极放置的位置发生改变，特别是胸腹部手术，可将电极移至后肩和背部，避开手术区域。但要尽力避免因肌肉活动引起的干扰，尽量避开骨骼隆突的地方。当IRE配套心电同步仪链接完毕后应注意该导联模式与患者心电监护模式调整为一致。

2.4 IRE术中常见故障的处理

2.4.1 死机 直接关闭仪器背面电源开关，10 s后重新打开电源,设备恢复正常。为避免出现死机情况我院对实施IRE患者术中治疗序列、电场强度、脉宽、脉冲、针距、输出电压、针尖暴露、反馈电流、循环次数等进行详细的记录。当每个部位第1次电击消融的脉冲个数达到20个时先暂停电击消融，观察其反馈电流，将反馈结果告知医师，如反馈电流不超出45 A可继续电击消融，若电流超过48 A，提示电阻下降，此时停止施加脉冲[7]。由医师根据实际请情况对电厂强度、针距、针尖暴露进行相应的调整，可防止放电高电流死机情况的出现。

2.4.2 ECG信号干扰 无论哪种情况，先把IRE设备和ECG设备分别独立接入有滤波和地线的电源插座，同时在患者电极片中加入适量的超声耦合剂，再贴回合适位置，5 s后切换导联对数，直到找到合适的心电波图像。

2.5 术后处理 术毕注意患者的保暖，由于癌症晚期患者基础代谢率低，对外界温度调节功能差，应及时调高室温，给患者加盖衣被。患者未离室前仍需注意观察生命体征变化，检查各类管道及皮肤受压情况，及时发现问题与病房护士交接清楚，便于术后实施后续护理措施。

3 结 果

成功治疗105例患者，其中2例行2次治疗，共107例次。B超或 CT复查提示经治疗的肿瘤内发生不同程度液化、坏死。105例患者的手术均成功治疗，无患者中转开腹，手术平均时间为37～94 min，平均(55.35±3.1)min，术中失血量平均为1.3～2.5 ml，平均(2.56±0.2)ml，全组无手术死亡病例。加强围术期护理，术中巡回护士和手术医师较好地配合，有利于缩短手术时间，减少术中出血，可以有效避免或减少术中并发症的发生，促进了患者术后的康复。

4 讨 论

纳米刀作为近年来新兴、安全、有效的消融新技术，有其独特的优点，弥补了传统微创消融技术的不足。为不能够手术切除的中晚期癌症患者提供了一种安全、有效的治疗途径。但早期研究表明纳米刀治疗过程中会出现心律失常，尤其是在治疗心脏周边的病变部位及靠近大血管处，纳米刀诱发心律失常的几率非常高[12]。主要表现为室性心动过速，一过性心率失常，因此在消融过程中心率低于55次/min，高于115次/min，暂停消融。遵医嘱对症处理，待患者生命体征平稳后，再做进一步消融治疗。术中巡回护士密切观察心室波变化，备好各种抢救仪器和药品，将术中可能会用到的血管活性药物、正性肌力药按常规剂量备好，一旦患者出现严重的心率失常，第一时间给药进行处理，确保患者的生命安全。本组中1例患者在消融过程中出现心室颤动，经胸外心脏按压、静脉肾上腺素给药、电除颤等处理，抢救成功。

由于癌症晚期患者不同程度存在营养不良、严重者出现恶病质、电解质紊乱、酸碱失衡等情况，其中低钾血症容易产生室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动等症状。为防止患者术中出现低钾血症给手术及麻醉带来的相关风险，我院在手术当日2 h前检测患者血钾浓度，血钾低于3.5 mmol/L报告主刀医师，进行相应的处理。低于2.8 mmol/L当日暂停手术，待患者血钾水平正常后再行择期手术。对术前血钾正常的患者入室后，在手术开始前、术中、术后分别对血钾进行监测，发现低钾情况及时进行处理。术中补钾期间严密观察患者尿量，动态观察血气及电解质水平，及时调整钾的用量，避免患者出现电解质紊乱导致严重心律失常，甚至心跳骤停等情况的发生。

综上所述，IRE作为一种姑息治疗技术，为不能手术切除的癌症晚期患者提供了一种安全、有效的治疗途径。作为手术室护士术前对患者、家属做好解释宣传工作，进行充分的术前准备及评估，术中严密观察患者的生命体征变化，正确的执行医嘱，熟练掌握IRE使用方法、故障处理，积极主动配合术者，才能使患者顺利的完成手术，减少不良反应的发生对患者预后的影响。

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(本文编辑 冯晓倩)

510000 广州市 广州暨南大学医学院附属复大肿瘤医院

路洋:女，本科，护师

2016-09-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.024