介入医患纠纷：医务社会工作发展的“双刃剑”

□苑晓美，赖志杰

（1.南开大学 社会工作与社会政策系，天津 300350；2.江西财经大学 财税与公共管理学院，江西 南昌 330013）

介入医患纠纷：医务社会工作发展的“双刃剑”

□苑晓美1，赖志杰2

（1.南开大学 社会工作与社会政策系，天津 300350；2.江西财经大学 财税与公共管理学院，江西 南昌 330013）

医务社会工作对其功能有自身的专业定位，而政府则将其功能定位为介入医患纠纷。医务社会工作介入医患纠纷可以发挥预防纠纷发生、降低冲突烈度与弥合医患裂痕的作用，是医务社会工作获得政府和社会以及医疗卫生机构承认以获取快速发展的现实捷径。但介入医患纠纷将使医务社会工作者陷入角色冲突与伦理困境而丧失专业自信，同时因在现有医疗卫生体制下作用有限而丧失自我承认，从而阻碍医务社会工作的长远发展。

医务社会工作，医务社会工作者，医患纠纷，促进，阻碍

医务社会工作基本完成了恢复重建，迫切需要获取进一步的发展。从专业角度来看，医务社会工作有丰富服务领域与服务对象，但政府出于医患纠纷频发的形势，将其功能定位为介入医患纠纷。本文从医务社会工作功能的自我定位与政府定位入手，介绍医务社会工作介入医患纠纷所能发挥的具体作用，重点分析迎合政府和社会以及医疗卫生机构的介入医患纠纷的需要对医务社会工作发展效果的正反两面性。

1 医务社会工作功能的专业定位

医务社会工作是社会工作的一个实务领域，同时也是社会工作所有服务领域之中对专业化程度要求最高的领域之一。从专业的角度来看，医务社会工作是指社会工作者在社会工作专业价值和专业伦理的指导下，运用社会工作专业的理论、方法与技巧，在医疗卫生机构中作为医疗团队的一部分，协助有需要的病患及其家属，有针对性地解决就医过程中产生的心理、社会问题［1］。在医疗卫生机构内，医务社会工作者与医护人员的服务对象虽存在交叉重叠，但两者在专业角色和定位上大相径庭，前者关注心理疾病（心理健康）以及社会疾病（社会健康），后者专注于生理疾病（身体健康），同时两者在处理问题的方式、方法和角度上也截然不同。医务社会工作的职能还可以扩展到健康照顾领域中，以健康促进和公共卫生为目标，开展与疾病预防、保健、康复等相关的专业服务活动，从而整体提高人们对疾病的预防和保护意识。由此可见，医务社会工作的工作场域不局限于医疗卫生机构，除了在医疗服务机构直接提供服务外，医务社会工作还将服务范围延伸到医疗卫生机构以外的家庭、社区、社会等广泛间接层面。相对应地，医务社会工作的服务对象十分广泛，除去患者及其家属，其服务对象还涵盖医护人员、社区居民等群体。同时，医务社会工作的实务范围涉及到疾病预防、疾病治疗、回归康复、家庭和社区健康等领域［2］。

2 医务社会工作功能的政府定位：介入医患纠纷

当前医患关系紧张、医患纠纷频发，导致这一状况的原因错综复杂，普遍认为与20世纪80年代启动的医疗卫生体制市场化、社会化改革不无关系。政府降低了对医疗卫生机构的财政投入，将其推向市场以为居民提供医疗卫生服务的方式来获得经济补偿，导致医疗卫生服务的公益性、福利性以及可及性大幅下降。此外，医患沟通不当、医患信任下降以及媒体炒作误导等也是导致本来在社会地位、资源占有、利益分配和思想观念等方面差异较大医方和患方之间严重失和的重要原因［3］。近年来各地伤医、杀医等恶性事件频频曝光于媒体，反映出医患关系紧张态势不减反增，社会影响愈加恶劣。

通过前文对医务社会工作功能的专业定位分析可见，病患及其家属是医务社会工作者的重要服务对象，由此确实可以衍生出改善医患关系、预防医患纠纷的功能。然而从官方的政策文本来看，出于上述医患关系紧张的现实，医务社会工作改善医患关系、预防医患纠纷的衍生功能被工具化为介入医患纠纷。早在2006年中共中央十六届六中全会就提出了 “建设宏大的社会工作人才队伍”的战略方针，社会工作制度的建设提高到了国家层面，医务社会工作也随之步入恢复重建时期。为此原卫生部人事司开展了卫生系统“社会工作和社会工作人才队伍现状调查与岗位设置政策研究”，研究报告的基本结论认为医务社会工作是改善公共关系和医患关系，预防和减少医疗纠纷的最佳途径，医务社会工作制度建设是构建和谐社会关系最有效的举措［4］。被誉为拉开新一轮医改序幕的纲领性文件《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）中明确提出，将开展医务社会工作作为完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通的重要方式之一，以构建健康和谐的医患关系。2010年司法部、原卫生部、保监会联合颁发的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司法通［2010］5号）也提出发挥社会工作者的作用，将其纳入到医疗纠纷人民调解员队伍。

3 医务社会工作介入医患纠纷的具体功能

目前各地不少医疗卫生机构设置了医务社会工作部门或岗位。从已有实践来看，医务社会工作者运用专业方法与技巧在医患关系日常维护、医患纠纷事中调处与医患关系事后修复方面发挥了重要作用，有利于和谐医患关系的构建。

3.1 参与医患关系日常维护，预防纠纷发生

医务社会工作介入医患纠纷的首要任务是预防冲突的发生，事前预防阶段也是医务社会工作介入的最佳契机，在此阶段医务社会工作者能够担任教育者、咨询者和策划者等角色。在教育者角色方面，医务社会工作者面向的是医疗卫生机构的全体医务人员，通过安排医患关系、医患沟通、医疗法规等相关的课程或讲座，借助丰富的相关案例，对医务人员开展培训，增进其对医患关系的敏感度，削减医患纠纷发生的可能性。在咨询者角色方面，医务社会工作者面向的是病患及其家属，提供包括就医流程、医院布局、药费报销、社会福利政策等相关的信息咨询服务。在策划者角色方面，医务社会工作者同时面对医护人员和患者及其家属，开展小组工作搭建医患沟通的平台，通过组织“病人课堂”“健康知识讲座”“医患沟通会”等活动，邀请医护人员向病患者及其家属介绍医疗护理知识、解答诊疗问题、讲解临床照顾技巧等，增加医患沟通的机会，防止冲突的发生［5］。

3.2 参与医患纠纷事中调处，降低冲突烈度

病患及其家属在医患关系的冲突阶段与医疗卫生机构发生纠纷，医患关系通常会急剧恶化，此时医患纠纷的调处对降低医患冲突的烈度乃至医患关系的事后修复至关重要。医疗纠纷是医患纠纷的最主要形式，医疗纠纷的传统处理主要有协商、调解与诉讼三种方式，其中诉讼被认为是效率最低的方式［6］。在诉讼外调解，包括当前政府大力推广的人民调解与医疗责任保险结合的第三方调解中，医务社会工作依然有重要作用。医务社会工作者在医患纠纷调解阶段可以充当辅导者、调查者、协调者等角色。在辅导者角色方面，由于处于医患冲突阶段的病患及其家属、医护人员均易产生负面情绪而采取极端处理方式，故而医务社会工作者在此阶段最主要的任务是进行情绪辅导治疗，发挥同理心，给予适当的安抚和支持，帮助其克服情绪障碍，缓和尚未扩大的医疗纠纷［7］。在调查者角色方面，医务社会工作者通过调查、谈话等方式及时、全面地了解纠纷或冲突的症结所在，反馈给医疗卫生机构及医护人员，帮助其作出综合判断。在协调者角色方面，医务社会工作者在保持价值中立的前提下，依据相关的法律和规章制度，引导医患双方达成解决纠纷的方案［8］。

3.3 参与医患关系事后修复，弥合医患裂痕

随着解决方案的达成，医患纠纷的调处随之结束，往往忽略了因纠纷而紧张甚至破裂的医患关系的修复工作。即使是人民调解与医疗责任保险结合的第三方调解也通常随着赔偿金的给付而戛然而止。有调查研究表明，比起经济赔偿，患方更看重医方的道歉和解释，即患方更需要获得感情上的抚慰［9］，因此从构建和谐医患关系角度来看，还要做好弥合医患裂痕的工作。医务社会工作者此时可以继续充当解释者、调解者的角色，陪同医护人员或代表医疗卫生机构向病患及其家属做好相关事项的解释工作，抚慰医疗意外或没有达到预期调解期望的病患及其家属的负面情绪。

4 介入医患纠纷是医务社会工作发展的 “双刃剑”

上述分析可见，医务社会工作介入医患关系确实可以发挥重要作用，但医务社会工作的功能的自身定位不同于政府定位，对介入医患纠纷所能产生对医务社会工作发展的影响应该一分为二地看待。

4.1 短期发展的“助推器”

我国的医务社会工作伴随北平协和医学院及其附属医院的兴建由美国传入中国。美国率先引入专业医务社会工作的麻省综合医院社会服务部与北平协和医院社会服务部同步诞生，两者同时还有一定的渊源。前者正式设立于1919年，后者成立于1921年；后者的主任、中国医务社会工作者的先驱者浦爱德曾于1920—1921年间在前者的负责人坎农的指导下进行为期一年的医务社会工作专业学习，也正是坎农从中捍卫了医务社会工作在北平协和医院的专业地位［10］。可以发现，中国医务社会工作的发端与早期发展与专业医务社会工作的发源地美国几乎保持同步。但伴随着抗日战争的爆发以及1950—1978年社会工作教育的停滞，医务社会工作的发展处于中断状态。此后随着社会工作教育的恢复重建，医务社会工作也逐渐进入新的发展时期，但不得不承认发展速度是较为缓慢的。

中国的医务社会工作要获得快速的发展，在宏观层面上要获得政府和社会的承认。王思斌认为政府和社会的承认对社会工作的发展具有重要作用，他们对社会工作服务效果的判断是社会工作获得承认的决定性条件［11］，这同样适用于医务社会工作。如前所述，医患关系紧张、伤医杀医等恶性事件频发的背景下，政府和相关部委出台了一系列政策文件对医务社会工作介入医患纠纷的功能进行定位，这直接反映了政府和社会对医务社会工作的承认以及对医务社会工作介入医患纠纷服务效果的期待。但医务社会工作介入医患纠纷还要在微观层面上获得医疗卫生机构的承认。医疗卫生机构中已经有工作人员在处理医患关系方面的事务，或者说已经有非专业、半专业医务社会工作者的存在。这部分群体主要由医疗卫生机构中的行政人员或医护人员转岗而来，虽没有经过或只经过基础性的医务社会工作专业知识培训，但他们熟悉医疗卫生机构的环境，有的甚至积累了丰富的临床经验，在为病患及其家属提供疾病知识、解答诊疗问题，维护机构正常秩序等方面具有优势。概言之，一方面，介入医患纠纷是医务社会工作当前获得政府和社会承认的最现实、最便捷的途径；另一方面专业医务社会工作者的服务效果需要在较大程度上优于非专业、半专业医务社会工作群体，否则依然难以得到医疗卫生机构的认可并获得更广阔专业实践权。正是这种机遇与挑战并存的境遇，迫使专业医务社会工作者必须注重医学、社会学、心理学、社会工作等专业理论知识的学习，强化社会工作技能技巧的实践，这在客观上对完成恢复重建的医务社会工作在短期内迅速进入发展快车道有极大的促进作用。

4.2 长期发展的“绊脚石”

介入医患纠纷可以同时获得政府、社会与医疗卫生机构的承认，可以在短期内助推医务社会工作的发展。但从长远来看，将介入医患纠纷作为实践的唯一或关键领域，也将阻碍医务社会工作的发展。

4.2.1 介入医患纠纷将使医务社会工作者陷入角色冲突。目前在医疗卫生机构设置医务社会工作主要有两种方式，一种是在医院编制内设置医务社会工作岗位，另一种是通过政府购买服务的方式，医务社会工作者以第三方的身份进驻医疗卫生机构。不难发现，第二种设置方式有利于保证社会工作者的独立性，但实际上这种设置方式鲜见，而且医务社会工作者由于是编外人员难以得到医疗卫生机构的认可，难以协调资源开展活动［12］。第一种设置方式是目前医疗卫生机构设置医务社会工作的主流方式，这种设置方式下的医务社会工作者是医院的员工，在介入医患纠纷时容易以维护医方的利益为出发点开展工作，以解决当前的问题为目的，难以确保自身中立者的角色。换言之，从职业生存层面来看，维护医方利益、减少医方的损失、得到医方的肯定，才能得以立足。医务社会工作介入医患纠纷有赖于社会工作专业使命以及医疗卫生机构的接纳和支持，医务社会工作的专业使命要求医务社会工作者帮助弱者、维护病患及其家属的利益，医务社会工作者在维护医方利益与患方利益间容易陷入两难的境地而产生角色冲突。

4.2.2 介入医患关系将使医务社会工作者陷入伦理困境。医务社会工作介入医患纠纷往往需要承担沟通协调的工作，医疗卫生机构、医护人员、病患及其家属均对医务社会工作者抱有期待，因为各自的出发点有所差别，导致医务社会工作者常常陷入伦理困境。案主自决原则要求医务社会工作者鼓励案主自我作主和自我决定。当医患纠纷尤其是医疗纠纷发生时，基于对权威的依赖，病患及其家属倾向于征询医务社会工作者的意见，甚至期望其代为判断或处理。若基于案主自决原则进行回避，患者及其家属会误认为医务社会工作者推卸责任，互相信任的专业关系难以建立；若进行积极干预，在寻找解决方案的过程中难免代入个人的价值观，难以保持价值中立，由此陷入伦理困境［13］。保密原则要求社会工作者有义务保护在专业关系中获得的信息，在医务社会工作者介入医患纠纷时，既要为患方的个人信息、家庭状况等信息保密，又要为医方的诊疗过程、诊疗决定等状况保密。特别是当医护人员在诊疗过程中出现操作失误时，医务社会工作者碍于未被授权不能告知患者及其家属医疗过失的事实真相，难以成为患者及其家属的权利捍卫者，往往让医务社会工作者陷入两难的境地。

4.2.3 现有体制机制下医务社会工作介入医患纠纷作用有限。医务社会工作介入医患纠纷确实可以发挥一定的作用，这些也只是所谓的“柔和剂”“润滑剂”的作用。医患纠纷在广义上是指病患及其家属与医疗卫生机构、医务人员之间发生的所有纠纷，在狭义上是指病患因购买、使用或接受医疗服务而与医疗卫生机构、医护人员发生的纠纷。一方面，医务社会工作无法触及导致医患纠纷频发的深层次体制方面的因素。从根本上缓解医患关系紧张的局面有赖于增加政府投入、均衡医疗资源配置以扭转广大群众看病贵、看病难的状况。此外，医患纠纷主要是在医疗服务的提供与消费过程中发生，这就决定了医患纠纷的调处主要以医学和法律人士为主体。另一方面，医务社会工作在医疗卫生机构内受制于医疗与行政两大传统权威。在传统医疗模式中的医疗团队里医生占主导地位，医务社会工作处于边缘化的地位。同时，医务社会工作介入医疗纠纷的调处仍然需要风险预防机制、利益协调机制、矛盾调处机制、检讨和改善机制等一系列的配套机制，而这些机制的建立需要消耗一定资源，有赖于医疗卫生机构行政系统的认可与划拨。

5 小结

医务社会工作有其自身的专业功能定位，在生物—社会—心理医学模式下注重病患心理疾病与社会疾病的治疗，在慢性病为主的疾病模式中开展与疾病预防、保健、康复等服务。而在当前医患关系紧张的形势下，政府出于社会治理的需要将医务社会工作的功能定位为介入医患纠纷。医务社会工作参与在医患关系日常维护、医患纠纷事中调处与医患关系事后修复，对预防纠纷发生、降低冲突烈度与弥合医患裂痕有所作用。

我国的医务社会工作教育基本完成了恢复重建，医务社会工作专业要获得进一步的发展，需要获得各方面的承认。政府是公共政策的制定者与公共资源的掌握者，政府的承认对医务社会工作的发展具有决定性的作用，政府的倾向性决定了医务社会工作的优先发展领域；社会的承认对医务社会工作的发展具有重要作用，社会对医务社会工作服务效果的判断决定着医务社会工作实践发展程度；医疗卫生机构是医务社会工作主要的工作场域，医疗卫生机构的承认对医务社会工作的发展有直接作用，医疗卫生机构直接控制着医务社会工作的实践权，介入医患关系是医务社会工作获得承认的最现实、最便捷的途径，对医务社会工作的短期发展具有重要的助推作用。

但如果将介入医患纠纷作为医务社会工作实践的唯一或关键领域也将阻碍医务社会工作的长远发展。这是因为医务社会工作者在纠纷调处过程中容易陷入职业者与专业者的角色冲突，在职业生存与专业使命之间而难于取舍，而案主自决与保密原则等也将使医务社会工作者陷入伦理困境而无所适从，长期来看将使医务社会工作者丧失专业自信。同时，医务社会工作无法触及医患关系紧张、医患纠纷频发的根源性的体制因素，在医疗卫生机构内部也受制于医疗与行政系统，发挥的作用有限，长期来看将使医务社会工作者丧失自我承认。

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10.14180/j.cnki.1004-0544.2017.10.029

C916

A

1004-0544（2017）10-0158-05

海南省教育科学规划一般项目（QJY1251530）。

苑晓美（1989－），女，河北保定人，南开大学社会工作与社会政策系博士生；赖志杰（1984－），男，江西寻乌人，社会学博士，江西财经大学财税与公共管理学院副教授。

责任编辑 杨 幸