多灶性运动神经病误诊为平山病原因分析并文献复习

王魁花，崔晓萍，林 航，林 敏，叶建新，穆军山

多灶性运动神经病误诊为平山病原因分析并文献复习

王魁花，崔晓萍，林 航，林 敏，叶建新，穆军山

目的 分析多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy， MMN)的临床特点及误诊原因，以降低误诊率。方法 回顾性分析1例误诊为平山病的MMN患者临床资料,并复习相关文献。结果 患者为中年男性，追踪随访4年余，早期临床表现为不对称性双上肢远端肌萎缩、无力，伴寒冷麻痹，肌电图提示双侧第5颈椎～第1胸椎前角损害，误诊为平山病。随疾病进展，肌电图出现多神经传导阻滞，确诊为MMN。给予免疫球蛋白冲击治疗，病情平稳。结论 对早期临床表现为肢体远端肌萎缩、无力、寒冷麻痹及肌电图表现不典型的MMN患者，易误诊为平山病，及时动态追踪肌电图变化对明确诊断有重要意义。

多灶性运动神经病；误诊；平山病；运动神经元病；免疫球蛋白

多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy， MMN)是一种以周围运动神经受累为主，与自身免疫有关的周围神经病。本病以慢性、非对称性远端肢体无力为主要临床表现，感觉神经常不受累，易误诊运动神经元病[1]。我院近期收治1例，早期因肌电图不典型误诊平山病长达2年余，为进一步提高临床医师对此病的认识，现回顾临床资料如下。

1 病例资料

男，32岁。因双手无力伴肌萎缩2年余入院。患者2年前开车时无明显诱因突发右手无力，旋转不灵活，可提物，未重视及就诊，1周后好转，天气转暖后恢复正常。1年10个月前发现右手小指屈曲，不能伸直，就诊我院，肌电图检查示双侧第5颈椎～第1胸椎节前纤维(考虑前角细胞)损害，予以观察。半年前入冬后发现右手骨间肌萎缩，右手无力较前加重，同时出现左手无力、肌萎缩，不能握筷，气温低时症状加重。4个月前再次就诊我科，肌电图检查同前(下肢及胸腰椎椎旁肌未见受累)。颈椎MRI平扫+增强扫描示：颈椎顺列，生理曲度变直；第3～4颈椎、第4～5颈椎、第5～6颈椎、第6～7颈椎椎间盘稍向后膨出，其后方硬膜囊略受压；颈段脊髓信号未见明显异常。曲颈位颈椎MRI平扫示：颈椎顺列，曲度反弓，未见下颈段硬膜囊与椎管后壁分离，部分椎体前缘毛糙、变尖，椎间隙未见变窄，T2WI序列示多个椎间盘信号减低，第3～4颈椎、第4～5颈椎、第5～6颈椎、第6～7颈椎椎间隙平面蛛网膜下腔见轻度弧形压迹；横断面示第3～4颈椎、第4～5颈椎、第5～6颈椎、第6～7颈椎椎间盘轻度向后缘膨隆，轻度压迫硬膜囊；脊髓居中、粗细均匀，其内未见信号异常。诊断为平山病，予营养神经、改善循环等治疗出院。

本次因患者双手无力及肌萎缩进行性加重，并出现双上肢前臂肌萎缩，日常生活不能自理，第3次就诊我院。发病2年来双手无力症状进行性加重，不能正常屈伸，大拇指、示指伸指时不自主抖动。查体：心肺腹未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，言语清晰，双上肢肌张力降低，双上肢近端肌力3级，双手肌力2级，双前臂及双手大小鱼际肌、蚓状肌萎缩；双手大拇指、示指震颤，肱二及肱三头肌反射、桡骨骨膜反射和夹纸试验均(+)。肌电图检查示神经源性损害，主要累及双上肢运动神经轴索，并提示存在髓鞘损害及多神经传导阻滞：①运动神经传导：右侧正中神经远端潜伏期延长、波幅明显减低、传导速度正常；左侧正中神经远端潜伏期、传导速度正常，波幅减低(近端刺激点较肘段下降达76%，伴波形离散)；右尺神经远端潜伏期正常，波幅减低(近端刺激点较腋下下降达94%，伴波形离散)，肘-腕、腋下-肘传导速度正常，近端刺激点-腋下传导速度减慢；右桡神经远端潜伏期正常，波幅减低(近端刺激点较腋下下降达41%),桡神经沟-腋下传导速度正常，近端刺激点-腋下传导速度减慢；左桡神经远端潜伏期正常，波幅减低(近端刺激点较腋下下降达72%，伴波形离散)，传导速度各段正常；右肌皮神经潜伏期延长、波幅减低；左肌皮神经潜伏期、波幅正常；双侧腓总神经远端潜伏期、波幅、传导速度正常。②感觉神经传导：右侧正中神经、右侧尺神经、桡神经、双侧腓浅神经、右腓肠神经潜伏期、波幅、传导速度正常。③右尺神经F波出现率降低，传导速度减慢；左正中神经F波出现率降低，传导速度稍减慢。诊断MMN，予营养神经、改善循环等治疗，未见明显好转。之后的1年间患者多次就诊我科，予人免疫球蛋白0.4 g/kg冲击治疗，第一次冲击治疗后复查肌电图同前；第二次冲击治疗后复查肌电图示：神经源性损害并多神经传导阻滞，较首次冲击治疗后好转。约2年后患者再次就诊我科，查血清抗神经节苷脂GM1抗体阴性，脑脊液细胞、生化及寡克隆区带均阴性，复查肌电图与第二次人免疫球蛋白冲击治疗后无明显改变。再次予人免疫球蛋白冲击治疗，患者自觉双手活动较前灵活。目前仍在随访中，病情未再进展，偶有肌束颤动伴寒冷麻痹。

2 讨论

2.1 发病机制及临床特点 MMN是一种较少见的周围神经病，自1982年Lewis等报道以来，目前全世界共报道临床病例400多例[2]。MMN任何年龄均可发病，20～50岁发病者占80%，男性患者多见，男女患者比例为(3～4)︰1[3]。本病表现为非对称性进行性肢体远端无力，以手部多见,运动神经持续性多灶性传导阻滞(PMCBs)是其神经电生理特点，感觉神经常不受累。Pestronk于1988年首次报道神经节苷脂GM1抗体与该病的相关性[4]。目前该病发病机制不明，但大多研究提示其与自身免疫密切相关。免疫治疗后患者临床症状得以改善，且抗神经节苷脂GM1抗体阳性率较高，提示本病是一种自身免疫性疾病。

2.2 诊断标准 美国电生理诊断医学协会(AAEM)2002年提出的诊断标准[5]对MMN确诊有重要意义。确诊标准：2条以上运动神经功能障碍致肢体无力及无客观的感觉障碍,发病早期无广泛对称性肢体无力体征和病史;有2条以上运动神经存在传导阻滞;感觉神经传导速度在传导阻滞处正常;至少3条感觉神经传导速度正常,不存在假性延髓性麻痹、阵挛、肌张力增高、Babinski征阳性等任一体征。很可能标准：2条以上运动神经存在很可能传导阻滞，或一条出现确诊传导阻滞而另一条为很可能传导阻滞。

对运动神经传导阻滞的诊断，1999年AAEM提出以下标准[6]:①确诊条件:上下肢支配神经近端与远端的肌肉复合动作电位(compound muscle action potentials， CMAP)波幅分别至少减少50%或60%,并伴有轻微的短暂性离散(temporaldispersion, TD),CMAP时限延长30%;②很可能条件:上肢和下肢支配神经近端及远端的CMAP波幅分别至少减少40%～50%,并伴有轻微的TD,或CMAP波幅分别至少减少50%～60%,CMAP时限延长31%～60%。这些严格标准的提出，是为把一些慢性轴突或脱髓鞘损害引起的CMAP波幅减低和真正的运动神经传导阻滞区分开来。很多学者把运动神经传导阻滞认为是诊断MMN的必需条件,不过也有一些学者提出当出现典型临床表现时即便未达到运动神经传导阻滞的诊断标准，也不能排除MMN诊断[7]。而严格的诊断标准可能会延误诊治，并低估PMCBs的存在[8]。为此,一些学者提议当患者存在其他典型临床表现时,PMCBs不应作为诊断MMN所必需的条件[9]。不过可应用“短节段刺激”技术,即在神经多个部位(一般间隔2.0～2.5 cm)予重复刺激，来解决上述问题。在弥漫性脱髓鞘损伤中CMAP波幅沿神经逐渐减低，而PMCBs CMAP波幅会突然降低至某一水平[10]。

2.3 误诊原因分析

2.3.1 早期临床表现相似：本例无感觉神经异常，以双手不对称性肌萎缩、无力为主要表现，寒冷时加重，平举双手可见震颤，下肢不受累。早期肌电图提示第5颈椎～第1胸椎前角损害，与平山病临床表现相似，接诊医师很容易误诊。

2.3.2 鉴别诊断水平欠缺：平山病发病年龄较早，曲颈位MRI影像有特征性表现。而MMN以运动神经传导阻滞为神经电生理特点，部分患者伴有抗神经节苷脂GM1抗体阳性。当患者曲颈位MRI表现不支持平山病诊断时，应考虑到MMN的可能，及时动态追踪肌电图变化。

2.4 治疗方法 目前MMN的治疗尚无统一方案。众多研究已证实，静脉注射免疫球蛋白治疗MMN的有效性[11]。大多数患者静脉注射免疫球蛋白1周内症状可得以改善，但仅能维持数周[12]。治疗间隔时间及疗效如何目前尚无大宗数据研究。文献表明，部分患者行免疫球蛋白冲击治疗后，复查肌电图可见运动神经传导阻滞减轻。此外，环磷酰胺对MMN患者也有一定疗效，但不良反应较大，较少长期或单独使用，对静脉注射免疫球蛋白无效者可以试用，或静脉注射免疫球蛋白的同时联合小剂量环磷酰胺口服[13]。糖皮质激素对多数MMN患者疗效欠佳，有时可致疾病恶化[14]。但部分患者对小剂量糖皮质激素治疗有效，具体作用机制不明。已证明大剂量地塞米松对MMN治疗无效[15]。故目前不主张应用糖皮质激素治疗。血浆置换对该病治疗效果亦不佳，反而会导致部分患者病情加重，大部分患者对免疫吸附、脑脊液过滤亦无效[16]。

总之，对早期表现为肢体远端肌萎缩、无力、寒冷麻痹及肌电图表现不典型的MMN者，易误诊平山病，及时动态追踪肌电图变化对确诊有重要意义。

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350025 福州，福州总医院神经内科 福建医科大学福总临床医学院

崔晓萍，E-mail:1186887572@qq.com

R729

B

1002-3429(2017)04-0061-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.022

2016-09-11 修回时间：2017-01-11)