《2016年美国东部创伤外科学会成人胰腺损伤的临床管理指南》摘译

谢志波，邹蔡峰 译， 傅德良 审校

(1 复旦大学附属华山医院 胰腺外科， 上海 200040； 2 复旦大学胰腺病研究所， 上海 200040)

《2016年美国东部创伤外科学会成人胰腺损伤的临床管理指南》摘译

谢志波1，2，邹蔡峰1，2译， 傅德良1，2审校

(1 复旦大学附属华山医院 胰腺外科， 上海 200040； 2 复旦大学胰腺病研究所， 上海 200040)

胰腺损伤； 美国； 诊疗准则

1 概述

胰腺外伤较罕见，但容易导致急性出血、胰漏/瘘、脓肿和胰腺炎等并发症，死亡率高。当患者发生创伤性胰腺损伤时，须综合考虑患者生命体征、危及生命的合并其他损伤，以及胰腺损伤程度等各方面因素才能制订出最佳的治疗方案。

1990年，美国创伤外科学会(AAST)制订了胰腺损伤的分级系统，胰腺损伤的等级越高，其预后越差，并发症的发生率越高。Ⅰ级和Ⅱ级损伤包括胰腺小面积的挫伤和未累及胰管的裂伤；Ⅲ级损伤包括胰体和胰颈部胰管的损伤；Ⅳ级损伤包括胰头部胰管的损伤；Ⅴ级损伤包括胰头部的大面积损伤。然而，对创伤性胰腺损伤的医疗和外科管理，至今尚未有相关的实践指南。美国东部创伤外科学会(EAST)运用GRADE评分系统，为处理创伤性胰腺损伤的临床医师提供以循证医学为基础的指南。

对于血流动力学稳定的腹部钝性损伤患者，多排CT是诊断胰腺是否受损的主要方式，目前也有利用磁共振胰胆管造影(MRCP)及经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)作为诊断胰腺损伤工具的个案报道，但有研究表明使用MRI可以提高诊断胰腺损伤的准确性。ERCP不但可以用于临床诊断，还能进行治疗干预，但在临床上的运用并不多见，主要因为ERCP操作的技术要求高，在多发损伤患者中可能有加重急性胰腺炎的风险。

胰腺损伤的治疗，一般通过引流和缝合等手术干预即可修复胰腺小面积的损伤，而更大的损伤通常需要通过切除胰腺达到治疗目的。外科医生可以通过系列操作诸如胃空肠吻合、Roux-en-Y重建和胰十二指肠切除术等完成各种胰腺切除后的重建。胰腺损伤最常见的并发症有胰瘘、胰腺假性囊肿、腹腔内脓肿和胰腺炎。1969年，Foley等提出胰十二指肠切除术。对胰头部严重损伤的患者而言，胰十二指肠切除术是一种激进的手术方式，应尽早控制胰腺出血，尽可能确保去除所有胰腺坏死组织。随着外科创伤护理的发展，胰腺损伤的治疗方式也越发多元化，诸如进行非手术治疗、内镜下胰管支架植入和损伤控制手术之类的新方法和手段也层出不穷。但至今为止，哪种治疗策略能对患者达到最优效果仍不清楚。

2 研究目的

本指南旨在为存在胰腺损伤的患者提供最佳治疗方案。因此，基于适用人群(population，P)、治疗措施(intervention，I)、对照处理措施(control，C)及结局(outcome，O)等4个方面，提出以下临床问题，并进行分类归纳总结，为临床决策提供指导。

(1) PICO1: 经胰腺CT扫描评定胰腺损伤为Ⅰ或Ⅱ级的成年患者(P)，应该行手术干预(I)还是非手术治疗(C)？

(2)PICO2: 经胰腺CT扫描评定胰腺损伤为Ⅲ或Ⅳ级的成年患者(P)，应该行手术干预(I)还是非手术治疗(C)？

(3)PICO3: 接受手术治疗，并在术中评定为Ⅰ或Ⅱ级胰腺损伤的成年患者(P)，是否应该行胰腺切除术(I和C)？

(4)PICO4: 接受手术治疗，并在术中评定为Ⅲ或Ⅳ级胰腺损伤的成年患者(P)，是否应该行胰腺切除术(I和C)？

(5)PICO5: 对于胰头完全损伤的成年患者(Ⅴ级)(P)，应该行胰十二指肠切除术(I)，或行其他方式的手术治疗(C)？

(6)PICO6: 对于因胰腺创伤已行手术治疗的成年患者(P)，是否应该常规使用奥曲肽(I和C)？

(7)PICO7: 对于因胰腺创伤而行远端胰腺切除的成年患者(P)，是否应该常规行脾切除(I)，或行保脾手术(C)？

3 推荐意见

(1)CT诊断为低级别胰腺损伤患者的治疗方式(PICO1)

推荐意见：对于通过CT扫描诊断为Ⅰ或Ⅱ级胰腺损伤的患者，建议行非手术治疗。非手术治疗的病死率更低。对于无法明确胰管是否损伤的患者，应通过ERCP或MRCP等检查，进一步完善对胰腺损伤的分级，从而制订新的治疗策略。

(2)CT诊断为高级别胰腺损伤患者的治疗方式(PICO2)

推荐意见：对于通过CT扫描诊断为Ⅲ或Ⅳ级胰腺损伤的患者，建议行手术治疗。尽管在不同治疗方式的任何结局之间的比较均未发现统计学差异，但非手术治疗后相关并发症的发生率有增加的趋势。同时分析发现，非手术治疗后发生治疗失败的可能更大，而因手术治疗不及时导致严重的并发症甚至死亡的可能性更高。

(3)低级别胰腺损伤患者的手术处理方式(PICO3)

综合分析发现，胰腺相关病死率在胰腺切除组中为4.0%(1/25)，非胰腺切除组则为0.9%(1/115，P=0.33)。在胰腺切除手术治疗组中，胰瘘的发生率为14.3(3/21)，而非胰腺切除手术治疗组为10.6%(19/180，P=0.7)。败血症在胰腺切除手术治疗组中未见报道，而在非胰腺切除手术治疗组中其发生率为15.4%(2/13)。胰腺切除手术治疗组的腹腔内脓肿的发生率(42.9%)显著高于非胰腺切除手术治疗组(8.7%，P=0.000 9)。

推荐意见：接受手术治疗，并在术中评定为Ⅰ或Ⅱ级胰腺损伤的患者，建议行非胰腺切除的手术治疗。接受手术治疗，并在术中评定为Ⅰ或Ⅱ级胰腺损伤的患者，因胰腺损伤而导致的病死率很低。而行胰腺切除的Ⅰ或Ⅱ级胰腺损伤的患者，腹腔内脓肿发生率显著增加。

(4)高级别胰腺损伤患者的手术处理方式(PICO4)

综合分析发现，胰腺切除手术治疗组的患者病死率(8.6% vs 27.2%，P=0.005)及胰瘘发生率(17.7% vs 88.0%，P<0.000 1)均显著低于非胰腺切除手术治疗组。有关败血症发生率的文献报道较少，但仍有报道发现胰腺切除手术治疗组患者的败血症发生率为11.1%(2/18)，而非胰腺切除手术治疗组败血症发生率为40%(2/5，P=0.19)。胰腺切除手术治疗组患者腹腔内脓肿的发生率为24.7%(24/97)，而非胰腺切除手术治疗组为26.3%(5/19，P=1)。

推荐意见：接受手术治疗，并在术中评定为Ⅲ或Ⅳ级胰腺损伤的患者，建议行胰腺切除术。对于Ⅲ或Ⅳ级胰腺损伤的患者，无论是否行胰腺切除，患者术后并发症发生率都较高。但研究发现未行胰腺切除术患者，发生术后胰瘘风险高、术后病死率高，但这样的结果可能因为研究中存在病死率报告的不完整和偏倚，影响其可信度，基于文献证据的级别较低，此项建议的选择仍需谨慎。

(5)Ⅴ级胰腺损伤的患者的治疗方式(PICO5)

综合分析报道，胰十二指肠切除组患者术后病死率为33.3%(12/36)，而在非胰十二指肠切除组为40%(2/5，P=1)。可能由于样本量过小， 2组患者的胰瘘、败血症及腹腔内脓肿的发生率无统计学差异。

推荐意见：无任何建议。

有关此项研究的文献数量有限，且相关数据均已过时。对于Ⅴ级胰腺损伤处理，目前外科治疗及复苏策略已有很多改变，包括损伤控制外科和早期复苏等，但目前支持的文献有限。Ⅴ级胰腺损伤极其严重，术中和术后早期的病死率极高，围手术期病死率可高达73%以上。

(6)术后常规使用奥曲肽预防胰瘘(PICO6)

在择期手术中已经使用生长抑素类似物，以减少临床上严重的胰漏/瘘的发生，但使用奥曲肽控制胰瘘的结局却不尽相同。在欧洲，有文献报道使用奥曲肽可显著减少胰漏/瘘的发生，但有美国学者的研究和系统评价的分析结果却发现奥曲肽的使用并不能减少胰漏/瘘的发生。然而在创伤患者中，生长抑素类似物的有效性还没有详细报道，尚不确定其能否减少胰腺钝性损伤患者的胰漏/瘘发生率。

综合分析表明术后常规使用奥曲肽和不使用奥曲肽的患者胰瘘的发生率无统计学差异(35.7% vs 36.8%，P=0.8)。

推荐意见：不建议常规使用奥曲肽预防胰腺损伤术后胰瘘的发生。尽管相关数据有限，但汇总分析发现使用奥曲肽和不使用奥曲肽的患者术后胰瘘发生率并未出现明显差别。

(7) 远端胰腺切除常规行脾切除术(PICO7)

保脾手术仅适用于血流动力学稳定的患者。无论是脾切除患者还是保脾患者的病死率(9.2% vs 7.7%，P=0.49)及术后败血症的发生率(21.1% vs 21.6%，P=1)均相似。相比于远端胰腺切除术，保脾手术的难度更大，花费时间更长。但从长期的角度分析，保脾手术可降低术后发生凶险性感染的风险从而使患者受益。

推荐意见：无任何建议。

尽管保脾手术只适用于生命体征稳定的患者，但现有的数据并未支持以上任何一种治疗方式。如果患者的病情不稳定，或者手术医生的保脾手术能力不足，远端胰腺加脾脏切除是合理的选择。

4 临床实践

这些指南是针对胰腺创伤治疗文献的详细总结，其中大多数研究是来自大型创伤中心，因而可能不是对所有的中心或者机构都适用。旨在告知决策制订的过程，而不是取代临床判断。未伤及胰管的胰腺损伤病死率低，即不进行胰腺切除的损伤治疗应该更安全。累及到胰管的高级别的胰腺损伤，如果延误治疗的话，病死率和并发症以及病情恶化的可能性会增加。在这种情况下，更支持实施胰腺切除术。

5 结论

(1)经胰腺CT扫描评定胰腺损伤为Ⅰ或Ⅱ级的成年患者，推荐行非手术治疗；

(2)经胰腺CT扫描评定胰腺损伤为Ⅲ或Ⅳ级的成年患者，推荐行手术治疗；

(3)接受手术治疗，并在术中评定为Ⅰ或Ⅱ级胰腺损伤的患者，推荐行非胰腺切除的手术治疗；

(4)接受手术治疗，并在术中评定为Ⅲ或Ⅳ级胰腺损伤的患者，推荐行胰腺切除术；

(5)对于接受手术治疗的Ⅴ级胰腺损伤的成年患者，是否进行胰十二指肠切除术或其他手术，没有明确建议。

(6)对于因胰腺创伤已行手术治疗的成年患者，不建议常规使用奥曲肽预防术后胰瘘。

(7)对于因胰腺创伤而行远端胰腺切除的成年患者，是否常规行脾切除或者保脾手术，没有明确建议。

[本文首次发表于J Trauma Acute Care Surg, 2017, 82(1): 185-199]

引证本文：XIE ZB, ZOU CF, FU DL. An excerpt of management of adult pancreatic injuries: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 25-27. (in Chinese) 谢志波， 邹蔡峰， 傅德良. 《2016年美国东部创伤外科学会成人胰腺损伤的临床管理指南》摘译 [J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 25-27.

(本文编辑：朱 晶)

An excerpt of management of adult pancreatic injuries: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (2016)

XIEZhibo,ZOUCaifeng,FUDeliang.

(DepartmentofPancreaticSurgery,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

pancreatic injuries; United States; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.004

2016-11-30；

2016-12-08。

谢志波(1991-)，男，博士，主要从事胰腺疾病的外科研究。

傅德良，电子信箱：surgeonfu@163.com。

R657.5

B

1001-5256(2017)01-0025-03