重复经颅磁刺激治疗焦虑症伴有失眠的临床观察

李光英

（长春中医药大学附属医院心理科，吉林 长春 130021）

重复经颅磁刺激（rTMS）已有30年的发展历史，无数的科研及临床试验证明了其有效性，并得到了全球神经科、精神科、康复科医生的广大认可。 rTMS通过脉冲磁场改变大脑皮层神经细胞的膜电位而影响脑内代谢和神经电活动的感应电流，从而影响脑内代谢及神经电生理活动。研究显示，5～25 Hz的高频rTMS对神经元具有兴奋作用，可瞬间提高运动皮质的兴奋性，而小于1 Hz的低频rTMS具有抑制神经元兴奋性的作用[1]。加之rTMS无创、无副作用等特征，为担心长期应用药物引起副作用及依赖性的广大患者所信赖[2]。焦虑症患者常常伴有失眠，二者之间有相互影响。而rTMS的介入可以明显改善焦虑症患者的失眠症状，为治疗失眠提供了一种崭新的前景方案。为探索rTMS对焦虑症伴失眠症患者的疗效，我们进行了相关对照临床观察，报道如下。

1 资料

1.1 一般资料

2016年5月～2017年5月本院门诊就诊符合纳入标准的焦虑症伴失眠的患者，共40例，男性18例，女性22例，平均年龄（37.97±11.54）岁，随机分为rTMS组与对照组各20例。各组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

（1）焦虑症的诊断标准选用符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》（CCMD-3）伴有失眠的志愿者；（2）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分≥14分，匹兹堡睡眠量表（PSQI）评分接近，差异无统计学意义；（3）年龄18～60岁，性别不限；（4）愿意参加试验并签署治疗同意书。

排除标准（1）重性抑郁症、人格障碍、精神病性障碍、药物或酒精依赖者；（2）合并有心脑血管、肝、肾、肿瘤等重大疾病者；（3）哺乳期或妊娠妇女；（4）有严重自杀危险的患者；（5）正在进行失眠症药物治疗等；（6）治疗依从性差。

2 试验方法与数据处理

2.1 试验方法

应用CCY-Ⅱ型经颅磁刺激器（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生），双线圈，考虑前额叶和边缘系统为最重要的情感调节区，此处为rTMS治疗焦虑症的首选部位，故选用右额叶背外侧部位为治疗选取部位；线圈刺激：处位于右额叶背外侧部位并和治疗部位头皮相切；间隔时间：2秒；刺激时间：10秒；刺激强度：运动阈值的80%；重复次数：100次；单次治疗时间：20分钟；1次／d，连续14 d为一疗程。rTMS组采用rTMS刺激＋枸橼酸坦度螺酮胶囊（批准文号：国药准字H20060046，四川科瑞德制药有限公司，5 mg／粒）10 mg口服，3次／d，连用14 d。治疗；对照组采用伪线圈rTMS刺激＋枸橼酸坦度螺酮胶囊治疗，方法同rTMS组。

2.2 疗效评定

分别记录两组治疗前、后HAMA、PSQI得分。

2.3 数据处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 试验结果

两组试验结果对比显示，治疗前、后HAMA评分比较治疗前两组的评分差异不大（P＞0.05），无统计学意义；两组治疗后HAMA评分显示，均较治疗前降低（P＜0.05），有统计学意义；治疗后rTMS组患者HAMA评分较对照组明显降低（P＜0.05），有统计学意义。

两组治疗前后失眠情况比较治疗前后两组PSQI 评分比较，治疗组和对照组PSQI 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨 论

导致失眠的原因包括应激性事件、精神心理因素、年龄等，很多与心理因素关系密切。失眠症患者多数有错误的睡眠认知观念、态度等问题，并随之产生种种消极情绪，所以常常缠绵难愈，不少患者因此患上焦虑症或抑郁症。而焦虑症是临床最常见的神经症，常常伴有睡眠障碍。长期焦虑、抑郁及失眠可影响很多躯体疾病的康复及复发，如脑梗死、冠心病等，因此患有焦虑症伴有失眠的患者苦不堪言[3]。同时，焦虑、抑郁等不良情绪会进一步加大患者精神心理负担，从而影响睡眠，即焦虑症常至失眠加重；失眠又会加重焦虑，二者之间相互影响，单纯治疗失眠效果不显。目前，对失眠症患者的治疗方法以药物治疗为主，但疗效不稳定，且容易产生依赖性；所以物理治疗是目前很受患者期待和接受的疗法。

目前认为rTMS 治疗失眠的研究机制如下[4]：①诱导加深睡眠深度和入睡时间，②影响局部脑代谢功能和神经递质水平，③影响褪黑素的分泌，如交叉磁场可改变大鼠血浆和松果体内MT的浓度。因此，磁刺激通过调节MT的合成和分泌，从而调节人体生物钟的功能。研究发现，rTMS治疗374例抑郁患者后，93%的患者焦虑、抑郁等情绪得到明显改善[5]。rTMS通过调节神经元活动从而改善抑郁症状，达到治疗抑郁症的目的。患者心理不良情绪得到改善，睡眠质量也将提高。以上结果显示rTMS通过对脑功能状态进行调节而起到改善焦虑症状，也是其治疗焦虑症的原理。

本研究结果显示，rTMS组患者的HAMA评分在治疗前后变化有统计学意义，提示rTMS低频刺激一定时间后可有效改善患者不良焦虑情绪。而且，rTMS组患者治疗前后PSQI 评分比较显示，睡眠较治疗前与对照组比较的改善有统计学意义，提示rTMS组患者睡眠质量明显提高。说明，rTMS可明显改善伴失眠焦虑症患者的不良焦虑情绪，提高患者睡眠质量，所以表明rTMS治疗焦虑症伴失眠患者临床治疗有效。本次临床观察样本数量不大，今后可以逐步扩大观察例数，以进一步证明rTMS疗法在治疗失眠中的效果。总之，rTMS对于大脑皮质的生化作用为焦虑症及睡眠障碍疾病的治疗开创了新领域，也为研究焦虑症及睡眠提供了新的研究方向。

[1] Barker AT,Jalinous R,Freeston IL. Noninvasive Magnetic Stimulation of the Human Motor Cortex[J]. Lancet,1985,1(8437):1106-1107.

[2] Leon-Sarmiento FE,Granadillo E,Bayona EA. Present and future of the transcranial magnetic stimulation[J]. Investigación Clínica,2013,54(1):74-89.

[3] 刘 明.脑卒中患者家属早期参与强化康复治疗的疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2008,23,(8):820-821.

[4] 罗 京,刘建忠.经颅磁刺激治疗失眠的研究进展。甘肃医药,2016,35(12):897-900.

[5] 胡晓辉,邹慧莉,唐宝丽,等.重复经颅磁刺激治疗伴有失眠的焦虑症38例临床观察,中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(2):158-159.