前交通动脉瘤的外科显微手术治疗

田 宇，王维兴

（1.承德医学院附属医院，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院神经外科，河北 承德 067000）

前交通动脉瘤的外科显微手术治疗

田 宇1，王维兴2

（1.承德医学院附属医院，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院神经外科，河北 承德 067000）

目的探讨经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤的临床表现、影像诊断、手术时机及疗效。方法选取2015年9月～2017年8月在我院行显微手术治疗前交通动脉瘤患者23例作为研究对象，进行回顾性分析，手术入路选择优势侧供血翼点入路，其中22例行瘤颈夹闲术，1例行动脉瘤包裹术，术中均采用了临时阻断技术。结果手术疗效按出院时GOS评分：效果良好20例，残疾1例，死亡2例。术后随访1个月～2年不等，未见复发患者。结论经优势侧供血翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤，术中暴露清楚，瘤颈夹闭可靠，术后复发几率小；尽早手术可以降低动脉瘤再出血的风险，降低脑血管痉挛和脑积水发生率。

前交通动脉瘤；翼点入路；显微手术

前交通动脉瘤是前循环最常见的颅内动脉瘤，其发生率约占颅内动脉瘤的30%左右，破裂风险极高[1]且前交通动脉复合体解剖及血流动力学复杂，使其成为前循环动脉瘤中最难处理的动脉瘤[2]，因此其手术难度大、风险高，我院采用经优势侧供血翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤患者23例，效果满意，将临床资料整理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月～2017年8月在我院行显微手术治疗前交通动脉瘤患者23例作为研究对象，其中男14例，女9例，年龄46～74岁，平均61岁。未破裂动脉瘤1例，二次出血1例，其余21例均为首次破裂出血。

1.2 临床表现

除1例未破裂动脉瘤为体检发现无明显症状之外，其余22例患者均有明确的突发性头痛病史，多数患者伴有恶心和呕吐，一过性意识障碍12例，持续性意识障碍4例，小便失禁4例，癫痫发作4例，应激性溃疡3例。人院时Hunt-Hess分级：I级1例，II级13例，III级5，IV 级3例，V级1例。

1.3 影像表现

除1例患者因行CTA检查发现之外，其余所有患者均于发病后1天内行头颅CT证实为蛛网膜下腔出血（SAH）。入院时Fisher分级：I级：1例，II级：6例，III级12例，IV级：4例。入院后予以完善CT血管成像（CTA）、核磁血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）检查，证实左侧优势供血前交通动脉瘤6例，右侧优势供血前交通动脉瘤16 例；双侧供血前交通动脉瘤1例；动脉瘤直径＜5 mm的2个，5～15 mm19个，大于15 mm的2个。

1.4 手术方法

本组患者于发病后0～11天，平均3天，行开颅夹闭术，均采用翼点入路，22例选择优势供血侧开颅，1例双侧供血选择右侧开颅，开颅时咬除或磨除蝶骨嵴深达颅底平面，保证视线可及颅底，手术充分解剖脑池，分开外侧裂，尽可能地减少对脑组织的牵拉，应用临时阻断技术，减少动脉瘤再次破裂出血及动脉瘤周围血管的损伤，夹闭前，根据动脉瘤的大小和指向，仔细检查动脉瘤夹的位置并进行调整，以达到最佳的夹闭效果，夹闭后用罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉，预防血管痉挛，对于合并脑室积血的同时性侧脑室穿刺引流术，合并血肿的同时行血肿清除术。

2 结 果

23例动脉瘤，22例行夹闭术，1例行包裹术，术后并发肺炎3例，颅内感染2例，癫痫2例，脑梗死1例，脑积水1例13个月后行脑室腹腔分流术，恢复良好；死亡2例，均为Hunt-Hess分级4级患者，1例死于多脏器功能衰竭，另1例死于下丘脑功能紊乱，出院时GOS评分：效果良好20例，效果较差1例，死亡2例，随访1个月～2年未见动脉瘤复发。

3 讨 论

3.1 临床表现

前交通动脉瘤复杂，其临床表现多样，本组23例患者，除1例未破裂患者外，其余患者均存在头痛，绝大多数表现为恶心、呕吐，部分患者存在意识障碍、二便失禁、应激性溃疡、癫痫发作及肢体活动障碍等神经功能缺失表现，虽本组患者未发现，但巨大动脉瘤可出现视神经及视交叉受压及下丘脑和内分泌症状[3]，因此在临床工作中需要甄别。

3.2 术前影像表现

未破裂的前交通动脉瘤往往因故行CTA等血管检查时发现，而对于已破裂的前交通动脉瘤绝大多数可在头颅CT上发现蛛网膜下腔出血的影像学表现，进而通过CTA、MRA、DSA证实，极少数患者CT上无典型下腔出血表现，但被高度怀疑存在动脉瘤，需要通过进一步行血管检查证实，本组所有破裂动脉瘤患者均存明显的蛛网膜下腔出血表现，除1例患者因病情较重，存在脑疝表现，急诊行探查术，术中发现动脉瘤外，其余患者均经CTA证实，CTA准备时间较短，适用于急诊、病情较重患者，能较好的显示动脉瘤的位置，并对其优势侧血供有较好的提示作用[4]。DSA相对于CTA而言是诊断前交通动脉瘤的金标准[5-7]，能清楚地显示大脑前动脉的供血特点，明确优势侧血供，并且能够详细观察载瘤动脉情况、动脉瘤形态、大小、指向、瘤颈宽度及其周围穿支情况，以便进行充分的术前准备与预判。

3.3 显微手术治疗

3.3.1 手术时机：动脉瘤再破裂和脑血管痉挛是颅内动脉瘤的两个主要致残和死亡因素[8]．早期手术治疗可以防止动脉瘤再次破裂出血，同时清除积血对预防血管痉挛也有一定的积极作用。本研究中23例患者，除2例患者于发病后第11天行手术治疗外，其余患者均于发病后3日内行手术治疗，手术效果良好，无再次破裂出血及血管痉挛发生，因此笔者认为，前交通破裂动脉瘤应选择早期手术治疗，尤其是Hunt-Hess分级较低的患者，对于IV、V级患者如并发脑疝等严重的颅内情况变化，如患者家属同意也可早期行手术治疗。本研究中Hunt-Hess分级I-III级18例，除1例患者外，其余17例患者均于发病后3日内行手术治疗，术后无血管痉挛及再次破裂出血发生；IV-V级患者4例，1例恢复良好，1例遗留残疾，2例死亡。

3.3.2 手术方式：本组23例患者均选择优势侧供血翼点入路，开颅时咬除或磨除蝶骨嵴深达颅底平面，以保证视野不被遮挡，可根据颅内压情况，于剪开硬膜前适当应用甘露醇降颅压，分离外侧裂时可选择由内向外分离或是由外向内分离，也可以两种方法结合使用，当侧裂池、颈动脉池、视交叉池等打开后，脑脊液释放仍不满意者，可考虑穿刺侧脑室颞角释放脑脊液。，应用临时阻断技术，减少动脉瘤再次破裂出血及动脉瘤周围血管的损伤，夹闭前，根据动脉瘤的大小和指向，仔细检查动脉瘤夹的位置并进行调整，以达到最佳的夹闭效果，夹闭后用罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉，预防血管痉挛，对于合并脑室积血的同时性侧脑室穿刺引流术，合并血肿的同时行血肿清除术。

3.3.3 术中破裂：术中动脉瘤破裂不能绝对避免，但只要处理得当，对患者预后无明显影响。大多数动脉瘤术中破裂发生于分离动脉瘤过程中，如瘤体与周围组织黏连较重，分离时更应谨慎操作，对于预防分离过程中破裂出血，可采用临时阻断技术，阻断时间不宜过长，一般不超过15 min，如需长时间的阻断，应间断进行，并使阻断期间的血压稍高于术前水平。本组所有患者均采用了临时阻断技术，1例于放置临时阻断夹前发生破裂，经过处理，予以确切夹闭。笔者认为一旦发生术中破裂切忌慌乱、盲目夹闭，应用双吸引器，一吸引器吸住破口，另一吸引器吸净术区血液，以保证术区清洁及可操作性，同时放置阻断夹，阻断血流后尽快处理并准确夹闭动脉瘤。在出血难以控制时，部分学者[9]通过静脉注射腺苷，以造成心脏骤停，形成低血压，为处理出血位置赢得时间。

3.4 术后并发症及处理

本组23例患者，术后并发肺炎3例，颅内感染2例，癫痫2例，脑梗死1例，脑积水1例，于术后13个月行脑室腹腔分流术，未遗留智能及肢体活动障碍；对于并发症的处理：术后应持续应用钙离子拮抗剂尼莫地平7～10天后改为口服制剂预防血管痉挛；加强患者呼吸道管理，积极翻身、拍背、吸痰，及时加用敏感抗菌素对抗肺炎；常规应用抗癫痫药，预防癫痫发作；对于术后发生颅内感染者行腰大池置管持续引流，并完善脑脊液检查，静点敏感抗菌素，严重感染者可鞘内注射敏感抗生素。

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ISSN.2095-8242.2017.070.13707.02

本文编辑：刘欣悦