重症肺炎致急性呼吸窘迫综合症一例诊治体会

宋立起，刘翠丽，薛龙喜

（青岛警备区第一干休所，山东 青岛 266003）

重症肺炎致急性呼吸窘迫综合症一例诊治体会

宋立起，刘翠丽，薛龙喜

（青岛警备区第一干休所，山东 青岛 266003）

肺炎；急性呼吸窘迫综合症；疗效

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者青年男性，38岁，主因高热4天，加重伴咳嗽、胸闷、气促于2002年11月27日入院。4天前，患者无明显诱因突然出现高热，体温最高达400C，伴有畏寒、腹泻等症状，腹泻7～10次/日，无腹痛。自感头痛、乏力，无咳嗽、咳痰、盗汗等症状，精神较差，食欲、睡眠较前明显减退，小便尚可。曾在外院检查并使用抗生素（具体不祥）疗效欠佳，渐出现咳嗽、胸闷、气促等症状，咳嗽为干咳，无痰。外院胸片检查示：支气管炎并感染。既往体健，否认结核、肝炎等传染病病史，否认家族遗传病史，否认药物过敏史，无支气管哮喘病史，预防接种按计划进行。体格检查：体温39.60C，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/78 mmHg，营养发育中等，神志清楚，精神状态尚可，无鼻翼煽动及三凹征，全身皮肤未见出血点，巩膜轻度黄染，全身淋巴结未触及明显肿大，咽部充血，扁桃体无肿大，无渗出，双侧颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及结节，全腹无压痛及反跳痛，肝区无扣击痛，双肾区扣击痛阴性，无移动性浊音，双下肢无凹陷性水肿，活动不受限，浮髌实验阴性，神经系统检查阴性。实验室检查：血常规WBC 20.00×109/L，N#18.32×109/L，N%91.6，Hb144 g/L；生化：总蛋白56.7 g/L，白蛋白37.3 g/L，尿素氮8.7 mmol/L，血糖6.4 mmol/L，便潜血：（＋），黄软便。本院X线片：肺部感染。与外院X线片比较病变发展。

1.2 病例特点

（1）患者青年男性，急性起病，（2）以高热4天，加重伴咳嗽、寒战、胸闷、气促、腹泻为主要症状，腹泻7～10次/日，无腹痛。（3）查体：体温39.60C，咽部充血，双侧扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜擦音，心腹未见异常。X线片：肺部感染。

1.3 治疗方案

（1）静脉抽血急送培养加药敏；（2）予以抗生素治疗，左氧氟沙星，0.3，2/日静脉滴注；（3）复查胸部X线片；（4）物理降温；（5）予以适量补液，防止和纠正脱水及电解质紊乱；（6）完善相关检查。

1.4 诊治经过

患者急性感染诊断成立，经治疗36小时仍高热不退，体温在39.0～39.8OC，且病情进一步发展，胸闷、气促明显加重，呼吸30次/分，查体：痛苦貌，脉搏110次/分，血压：150/90 mmHg，体温：39.50C，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，剑突下压痛，肠鸣音亢进。再次静脉抽血急送培养加药敏；并急查大便常规、血常规、急诊生化、血气分析。结果示：血常规示WBC 25×109/L，N：95%，RBC4.63%×1012/L，Hb：143 g/L，血小板179×109/L；急诊血气：PH 7.46，二氧化碳分压24 mmHg，氧分压45 mmHgKpa，血氧饱和度82%，生化、电解质基本正常。大便常规：潜血阳性。患者入院后症状无好转，考虑患者因严重感染引起全身性反应综合症、肺损伤、1型呼衰，予：（1）转监护室，报病重。（2）予呼吸机辅助呼吸，持续中高浓度给氧，持续心电、血压、血氧饱和度检测。（3）更换抗生素，予西利辛：1.5 g，2/日抗感染治疗，据血培养结果选用敏感抗生素；（4）经消化内科医师会诊，考虑便潜血阳性系应激性溃疡并上消化道出血，可予制酸、保护胃粘膜、止血等治疗。治疗一周，复查床边胸片示：双肺大片浸润融合影。血培养（2002年11月27）结果回报：无特异细菌。患者经更换抗生素、止血药、面罩给氧（5 L/分）、使用BiPAP呼吸机辅助呼吸等治疗后症状无明显好转，仍持续高热，血象高，且双肺已出现大片浸润融合影，提示感染仍较重，根据患者症状及体征考虑诊断为：①急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；②应激性溃疡并消化道大出血。变更治疗方案：（1）改用强效抗生素“泰能”控制感染，静脉滴注，1/8小时；（2）再次血培养加药敏；（3）纤维支气管镜引导下气管插管，行气管插管呼吸机辅助呼吸；（4）加强营养；保证营养支持，提高抗感染疗效。并根据患者具体情况予以输血治疗；（5）进一步检查军团菌抗原，排除军团菌感染引起的军团菌肺炎；（6）复查血常规、尿常规、便常规及潜血；（7）尿菌培养。经治疗五天后患者体温逐渐下降，病情好转，再次调整治疗：逐渐调整呼吸机参数，可适当降低呼吸末正压、呼吸频率及气道压力，促进病人自主呼吸，待呼吸频率降至4次/分左右，而患者自主呼吸能维持在20次/分左右，并且氧饱和度保持在90%以上，可尝试脱离呼吸机治疗；患者长期使用广谱抗生素，可能导致体内真菌滋生繁殖，予氟康唑胶囊，常规剂量口服；ARDS病程发展至晚期胸片往往出现双肺纤维化改变，可短期予以糖皮质激素治疗，缓解肺纤维化发展。患者经过治疗2周后脱离呼吸机[1]，脱机一周后复查胸片：双肺纤维化；血象正常；便潜血阴性。建议进一步进行肺功能锻炼并定期复查，出院。

2 讨 论

呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合症，属于急性肺损伤（ALI）的严重阶段或类型。临床上以呼吸频速和窘迫、进行性低氧血症为特征，X线呈现弥漫性肺泡侵润乃至发展成“白肺”。部分患者呼吸肌疲劳导致通气不足，二氧化碳潴留，产生混合性酸中毒，心脏停搏，多器官衰竭而死亡。呼吸窘迫综合症的治疗关键在治疗原发病，临床处理应据具体情况而定：（1）呼吸支持；①氧疗；②机械通气；③也有采用膜式氧合器维持生命的报道；（2）维持血容量、稳定血压，在此基础上，液体出入量保持轻度负平衡；保证有效的血液循环；（3）应用肾上腺皮质激素，可起到保护毛细血管内皮细胞、防止白细胞、血小板聚集和黏附血管壁形成血栓，保护肺II型细胞分泌表面活性物质，具抗炎和促进肺间质液吸收；抑制后期肺纤维化等作用；（4）纠正酸碱及电解质紊乱；（5）营养支持。

本例患者成功救治的关键在于及时使用机械通气并加强抗感染。从本例患者，我们认识到，对于血培养阴性的肺部感染患者，不能掉以轻心；同时，该患者入院前已高热四天，外院抗炎治疗无效，在无血培养结果的情况下，入院之初就应使用较强的广谱抗生素，控制感染，防止病情发展。

[1] 《实用内科学》,人卫出版社,陈灏珠主编,第十三版.

R563.1

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ISSN.2095-8242.2017.057.11171.02

本文编辑：赵小龙