医院患者电子档案的管理与使用概述

刘颖

摘要：电子病历档案是医务人员对病人进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字资料的总和；它不仅是病人住院期间诊疗过程的真实反映，具有法律效用的原始材料，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

关键词：电子病历档案；规范管理；开发利用

一、电子病历档案的规范管理

针对目前电子病历档案管理的状况，阐述了病历档案管理规范和开发利用的必要性，提出了病历档案管理模式和开发利用工作，为医院病案管理工作、提高病历质量和医疗质量起到很好的促进作用。

病历档案的规范管理与监控是病历管理中最重要的一环，它能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，最大限度地减少医疗缺陷的发生，提高医疗安全。医院质控部门应按《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等相关法律中，规定的三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例和死亡病例讨论记录、手术分级管理制度等去审核和抽查各科在院病人的环节病历质量。检查病历书写的及时性、准确性、医疗质量、上级医师审检病历等情况。发现有医疗缺陷的病历及时纠正，有效地提高了医疗安全，保证病历质量。

病历是医务人员对病人诊治过程结束后的归档病历，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化。终末病历质量监控是对归档病历认真履行职责，严把入库关工作。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。监控措施分两步：①各科室主任全面负责本科室已完成归档前的电子病历的质检、评分、签署等质量管理。②归档后由医院病案统计室的质控部门对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和各种法规进行全面质检，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，并将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值；杜绝和预防丙级病历的存在。

病历书写及时性的规范管理是病历质量符合客观、真实、准确的要求。住院、入院记录应当于病人入院后24小时内完成；首次病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢救记录，抢救结束后6小时内完成；手术记录术后24小时内完成；出院记录，患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成；出院病历档案72小时内完成和归档等；这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。但在临床医疗过程中，由于受繁琐的医疗工作和教学任务的冲击，有些医务人员也重治疗而没有及时书写病历，事后凭印象去补写，有可能造成记忆的遗漏或混淆，影响其真实性和可信度；病历书写按时限完成是保证病历质量的重要一举。

二、电子病历档案的开发利用

设计医院电子病历（EMR）与病案统计模块进行数据交换的网络接口，从EMR提取病历档案信息内容到病案统计系统，病历内容就是医院业务统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。经过编辑、整理、分析的病历档案资料：①可为医院管理和上级部门提供报表服务；为临床业务开展、专科的建设、病床的分布、人员的安排等制订切实可行的工作计划，改善管理方式，提高工作效率提供依据。②与医院信息管理系统衔接，可在医院的局域网内查询到医疗动态、临床经验、病人诊疗过程及病人基本情况等资料，为医院管理和临床诊疗提供了必要的内容。③据病历资料可筛选病种输出至Excel表中进行量化后，導入SPSS中分析某疾病的发生发展、变化趋势、密切关系、危险因素的相关关系、设计某疾病的诊疗模型和鉴别诊断服务于临床。

在临床教学中，需要利用大量病历档案作为生动的示范教材，通过各种形式的病例讨论如疑难病例、术前病例、死亡病例讨论等，使学生们理论联系实际，提高感性认识，巩固理论知识。特别是对典型病例或罕见病例的讨论，一份科学的、完整的病历档案往往起着教科书无法替代的作用。

电子病历档案是病人接受医疗诊治过程中的详细记载，它不仅是病人住院期间疾病诊疗的真实反映，还是确立疾病诊断和拟定治疗方案必不可少的依据。尤其对再次入院病人的诊治，病情的追踪，更要参考以往的病历档案。它还可成为诊断疑难病症、抢救危重病症的重要参考资料。也是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。有些在治疗过程中还可发现某些特殊的规律，从而提示医务人员及时修正治疗方案，使治疗更趋正确、合理，缩短病程，提高治愈率，为医学研究提供可靠依据，推动医学的发展。

随着社会医疗保障体制改革的深化，法律制度的不断完善和人民法律意识的增强，病历档案的使用范围日益扩大，社会化的利用比例日趋上升。在解决医疗纠纷中，病历档案作为真实有效的凭证和判定责任的重要依据，处理各类肇事、事故、伤残等刑事、民事案件，司法机构往往是根据病历档案的原始记录来处理或判明责任。随着人们思想观念的改变和医疗制度改革的深化，大病保险和其他商业性的疾病保险，病历档案为医疗保险、保险公司补偿或理赔提供真实信息。故病案档案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据和重要依据。

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