人口老龄化背景下职工基本医疗保险制度优化策略

林 森(东北财经大学 公共管理学院，辽宁 大连 116025)

人口老龄化背景下职工基本医疗保险制度优化策略

林 森
(东北财经大学 公共管理学院，辽宁 大连 116025)

随着我国人口老龄化程度的加深，职工基本医疗保险基金运行的风险在加大，异地就医存在着明显的障碍。据此,本文针对医疗保障体系、筹资机制和付费方式、职工基本医疗保险经办机构的管理与服务等提出了进一步改革与优化的策略。本文认为，建立多层次的医疗保障体系，有助于分散人口老龄化对职工基本医疗保险制度带来的风险；建立稳定、合理的筹资机制和多元化的付费方式，有助于提升职工基本医疗保险基金的运行效率；应逐步实现医疗保险经办机构的标准化建设，以精准化的管理手段顺应老年参保者的多样化需求。本文提出三个实施步骤，旨在缓解老年参保者异地就医的经济压力，促进基本医疗保险制度运行更加平稳，最终实现健康老龄化。

人口老龄化；职工基本医疗保险；医疗保障体系；异地就医

职工基本医疗保险作为国家基本医疗保障体系的重要组成部分，是政府为提供社会福利性基本医疗服务、促进社会经济发展和维持社会稳定的重要手段。目前，人口老龄化、高龄化态势已经蔓延到我国部分省份，对职工基本医疗保险制度的可持续发展造成了影响和冲击。因此，通过一系列举措优化职工基本医疗保险制度就显得十分必要和迫切。

一、人口老龄化对职工基本医疗保险制度的影响

人口老龄化对职工基本医疗保险制度的影响主要体现在对职工基本医疗保险基金运行造成的冲击，以及对老年参保者异地就医产生的影响等方面。

(一)职工基本医疗保险基金运行压力增大

截至2015年底，全国60岁及以上人口2.2亿人，占总人口的16.1%，其中，65岁及以上人口1.4亿人，占总人口的10.5%。预计我国的老龄化峰值将在2052年到来，届时60岁及以上人口将达到4.9亿人。老年人口总体上呈现增长速度快、空巢化加剧、失能老人增多和人口高龄化等特点。近一半的老年人患有高血压、糖尿病、心脏病、中风及脑血管疾病、关节炎、血脂异常、风湿或类风湿等慢性疾病。

人口老龄化导致职工基本医疗保险参保者年龄结构老化。2015年，职工基本医疗保险退休人数为7 531万人，占参保总人数的26.1%，退休人数同比增加0.5%，在职人数同比减少0.5%。参保者达到法定退休年龄缴纳医疗保险年限达到各地规定最低缴费年限后，无需缴费直接享受医疗保险住院、慢性病和门诊统筹等多项医疗保险待遇。退休人数快速增长，累积权益支取高速增加，退休人员人均医疗消费远高于在职参保者。退休人数增加，就医规模增大，统筹金支出逐年上升，职工基本医疗保险基金面临的潜在支付风险逐年增加。从2015年职工基本医疗保险基金的运行情况来看，基金收入同比增长13.0%，基金支出同比增长12.5%，基金支出增幅略低于收入增幅0.5%，其中，统筹基金收入同比增长15.8%，统筹基金支出同比增长11.9%，统筹基金收入增幅高于统筹基金支出3.8%，职工基本医疗保险基金当期运行较为平稳。但北京、天津、湖北、重庆、贵州和新疆建设兵团等六个地区的统筹基金累计结余不足6个月的支出。从长远来看，职工基本医疗保险基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工基本医疗保险基金将在2020年前后出现缺口。

(二)异地就医存在障碍

人口老龄化使劳动力的供给格局发生改变，生育率下降叠加人口老龄化，使得人口红利的机会窗口即将关闭，高龄老年人口、失能和半失能老年人口、空巢老年人口持续增长。全国职工基本医疗保险约有2 600个统筹区，各地仍然实行属地管理，地区之间的政策有差异，待遇和支付标准各异，异地就医费用审核周期长、程序多和支付比低等因素增加了参保者的经济负担和时间成本。职工退休后回到原籍或到子女工作地居住，空巢老人、失能和半失能老人患病时多投奔子女，随之产生了大量的异地就医难问题。

二、医疗保障体系、筹资机制和付费方式的优化设计

职工基本医疗保险制度的传统功能定位是分散风险、筹集资金和控制费用。在对职工基本医疗保险制度进行优化时，结合我国人口老龄化速度快、规模大和未富先老的特征，坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则。现阶段全民医保和“保基本”的目标已渐次实现，对制度的优化要凸显制度公平性，适应参保者的流动性，保证职工基本医疗保险基金的可持续性。建立多层次的医疗保障体系，分散人口老龄化对职工基本医疗保险制度带来的风险；建立稳定、合理的筹资机制和多元化的付费方式，提升职工基本医疗保险基金的运行效率；促进医生、患者和保险机构的协同发展，构建三方共赢的和谐局面。

(一)多层次医疗保障体系的优化设计

构建多层次的医疗保障体系，旨在为创造“第二次人口红利”提供制度性保障。现阶段，我国医疗保障体系的基本构成是以基本医疗保险制度为主体，医疗救助制度兜底，商业保险作为有益补充。

由于我国人口老龄化程度持续提高，老年抚养比不断攀升，老龄化速度呈现出波状起伏的变化。对医疗保障体系进行优化设计时，要在合理规划医疗福利、医疗保险和医疗救助三者关系的基础上，将生育保险制度并入职工基本医疗保险制度。作为我国社会保障体系对快速老龄化社会内在要求的积极回应，在基本医疗保障体系外建立长期护理保险制度，在职工基本医疗保险制度内建立门诊统筹制度、门诊大病保险制度，最终实现城乡一体化的基本医疗保障体系，增强职工基本医疗保险基金的抗风险能力。

(二)资金筹措机制的优化设计

在人口老龄化背景下，通过代际转移方式分担退休人员的医疗费用，给职工基本医疗保险基金带来了赤字风险。现阶段，我国职工基本医疗保险制度已经由外延式发展向内涵式发展转变，由注重发展规模向注重发展质量转变。在对资金筹措机制进行优化时，应当以权利和义务对等为出发点，以改善医疗保险筹资与基本医疗服务利用的公平性为落脚点，重点促进职工基本医疗保险制度从注重提高缴费比例向注重提高基金保障绩效转变。

1.设定统筹区域内实际最低缴费年限

我国职工基本医疗保险的统筹层次较低，医疗保险关系转移的实质是缴费年限的转移，并没有将参保者所缴纳的统筹基金转移到新参保的统筹区，这就意味着转入地要用本地的统筹基金支付转入参保者退休后的就医费用，造成了地区间义务和权利的不对等，加大了转入地职工基本医疗保险基金的支付风险，也增加了当地医疗资源的压力。设定统筹区域内实际最低缴费年限，既体现参保者义务与权利的对等，又体现了医疗保险筹资的公平性，是对目前不健全的筹资机制的有效弥补。建议在职工基本医疗保险缴费年限的规定中，增加“需要同时达到实际最低缴费年限”的硬性规定。具体的公式为：统筹区域内缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限，并要求达到统筹区域设定的实际最低缴费年限。对统筹区域内实际最低缴费年限的设计，应建立在对统筹基金运行情况及参保者年龄结构精算的基础上，根据参保者的年龄结构和统筹基金的运行情况对政策适时调整。

2.逐步延迟法定退休年龄

逐步延迟法定退休年龄是将部分低龄老人转变为劳动力资源，延长生命周期中的生产性时间，缩短消费性时间，提高老年人的劳动参与率。延迟法定退休年龄，一方面，延长了个体生命周期中的工作年限，提升了生命价值的社会供给宽度，增加了人生中创造财富的时间，也增加了劳动力资源的供给；另一方面，通过缩短个体生命周期中领取养老金的时间和退休后的闲暇时间，缓解并适度抵消了人口老龄化进程中人口因素对经济社会发展的压力。2010年OECD国家规定男性平均退休年龄为62.9岁，女性平均退休年龄为61.8岁[1]。目前，我国城市人口平均退休年龄只有56.1岁，从人口结构的发展趋势看，有利于经济发展的低老年抚养比的“人口红利期”将于2033年结束。因此，抓住这一战略机遇期，未雨绸缪，从维护社会公平、减小社会震动的角度出发，尽早对退休制度做出调整。遵循“小步渐进、先女后男、兼顾特殊”的原则，先提高女性的法定退休年龄，逐步缩小女性与男性退休年龄的差距。试点期间充分尊重劳动者的工作意愿，不强制延长退休年龄。同时，客观估量养老保险、医疗保险、老年福利及相关服务制度的可持续性，以量化指标作为延迟退休年龄、维护代际公平的科学依据[2]。

3.建立终身缴费机制

人口老龄化对职工基本医疗保险资金的来源造成严重影响。退休人员占用的统筹基金支出将不断转嫁给在职职工和缴费单位，使得代际矛盾激化。在我国，退休人员不缴纳医疗保险费的政策是在职工基本医疗保险制度转型的特殊背景下、为保证制度改革前企业人员就医权益做出的过渡性政策。现阶段，职工基本医疗保险制度逐步成熟，通过提高缴费比例来缓解职工基本医疗保险基金的运行压力会加重企业的用工成本，显然不是“良方”。当前职工基本医疗保险的征缴资源基本枯竭，研究实行退休人员缴费政策是职工基本医疗保险基金“开源”的一个途径。退休人员缴费的目的是，通过稳定的制度安排共同化解老年人不确定的医疗风险，维护资金的稳定来源，增强共济能力。政府应组织专家对政策加以论证和测算，同时要着手对《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)进行修订，使政策出台有法可依。

总之，职工基本医疗保险制度已经实现由国家到单位的保障制度向国家到社会的保障制度的转变，传统的家庭保障也因为少子高龄化与家庭结构小型化而持续削弱。上述三项措施是按照权利义务对等的原则，均衡政府、单位和个人的负担，规避投机参保风险，建立稳定、相对公平、可承受和可持续的筹资机制。

(三)支付方式的优化设计

由于医疗市场信息不健全、医患之间信息不对称，从“需求方”入手很难抑制医疗费用的快速增长，从控制“供给方”入手控制医疗费用增长是国际社会的一个共同趋势。在建立合理的医疗价格体系的基础上，改变医疗保险被动付费的地位，推进医疗服务市场化机制与医疗保险预付方式的结合，建立多层次、复合型的付费方式是职工基本医疗保险支付方式的优化之道。

1.构建更加合理的医疗价格体系

基本医疗保险制度对医疗服务行为的控制通过市场机制来实现。一直以来，医疗保险制度改革对医疗机构和医生行为的引导，以及压低医疗服务价格的做法，对费用控制的效果并不明显。其症结在于，现有医疗服务价格体系扭曲，导致职工基本医疗保险制度所采用的补偿机制扭曲。支付方式的改革应建立在一个科学合理的价格体系之上，当务之急是对整个医疗服务价格体系进行重新设计。通过实施医疗保险预付费制度，将医疗服务供求双方的失衡关系转变为对等关系，将医疗服务的医患博弈机制转换为医保博弈机制[3]。采用医疗保险的利益导向机制与调节手段(比如，建立谈判机制、运用经济杠杆的作用等)，依靠市场机制来发挥调节作用。建立合理的价格体系，不仅包括药品定价问题，还涉及医疗卫生服务价格问题。特别是新医改倡导取消医院药品加成后，医生诊疗费用偏低等诸多问题没有得到及时解决。在优化职工基本医疗保险支付方式时，要从实际情况出发，有步骤、有目标地实现医疗价格的合理调整和理性回归[4]。

2.建立职工基本医疗保险谈判机制

面对人口老龄化背景下职工基本医疗保险基金支出刚性上涨的趋势，现行的费用支付方式对患者个人控制医疗费用的约束力较小，对医疗机构节约医疗费用、合理诊疗的激励措施不足。人口老龄化显著增加了居民的医疗需求，“未富先老”是我国在进行付费方式改革时面临的独特国情。虽然国内部分城市开展了先期探索，但新供方付费模式的运用缺乏专业性，医疗保险机构与医疗机构之间的谈判机制尚未建立，公共契约模式的制度化依然任重道远。应当建立医疗保险谈判机制，发挥医疗保险的团购优势，通过谈判将结算方式合理化、科学化，提升职工基本医疗保险基金的使用效率。谈判的目的是在兼顾医疗保险机构、医疗机构诉求的基础上，激发医疗机构主动参与医疗保险费用及风险控制的积极性，实现两者之间的良性互动。谈判内容从“少”到“多”，由对结算模式的谈判，逐步扩大到诊疗方式、药品定价等方面的谈判；谈判范围从“小”到“大”，由对定点医疗机构的谈判，逐步扩展到对定点药店、药品生产企业等多方面的谈判；谈判成果的运用由“内”到“外”，即从本统筹区域推广到异地就医联网或签订协议的城市[5]。通过试点积累经验，不断提高医保经办机构的话语权和社会认可度，保证职工基本医疗保险基金的合理支付。

3.建立复合型的基本医疗保险付费方式

职工基本医疗保险付费方式不仅是一种医疗消耗的补偿手段，而且是有效控制医疗费用，保障患者卫生服务需求，正确引导供需双方行为，抑制道德风险的关键[6]。我国职工基本医疗保险的付费方式主要有五种，即按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按总额预付和按病种付费[7]。现阶段，在顶层设计层面正在推动付费方式从分散付费向集中付费转变。行政部门对付费方式的研究也正在从侧重付费方式的合法性向侧重付费方式的合理性转变。促使复合型付费方式与新医改的要求相适应，也是与现行的卫生服务和管理能力相匹配。在改革过程中，要兼顾供给与需求，将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制费用与保障基本医疗服务、公平与效率等有机结合起来[8]。

复合型付费方式试图在费用控制、服务效率和医疗质量三者之间寻求一个平衡点，并遵循六项原则。针对性原则是根据具体情况和经济发展的需要，结合医疗卫生体制改革方向进行设计；科学性原则是使付费方式与医疗服务项目相适应，尽可能实现标准化、规范化和公开化；平稳性原则是指要尽量保持付费规则一致，不能频繁改变；制度性原则是要同步规范医院的财政预算体制，规范药品市场和医院的采购行为，推动卫生主管部门转变职能；多样性原则是以按病种付费为主，从诊断容易明确、诊疗方法相对稳定的病种开始试行，对门诊费用、慢性病费用等采取不同的付费方式；精准性原则是要推进医院的信息化建设，实现费用支付的网络化，使医疗保险机构能够全程监督并获得最准确的数据。同时，要推进诊疗标准的规范化，实现疾病的分类管理，以利于医疗保险机构准确计算平均医疗费用，对诊疗标准进行细化、修订和完善。

三、职工基本医疗保险经办机构的优化设计

人口预期寿命的延长使高龄人口数量增加，未来一个时期，职工基本医疗保险经办机构能力建设的主要任务是，在普惠性的基础上适应人员的流动性。职工基本医疗保险经办机构要从讲求扩面向提升经办机构的服务质量转变，既要保证职工基本医疗保险基金安全，又要保障退休职工的就医权益。在管理层面，应该由注重出台政策措施向稳定政策转变，由人人享有基本医疗保险向人人公平享有基本医疗保险转变；由“摸着石头过河”式的分散决策和自愿参保向依法推进、依法参保转变。逐步实现医疗保险经办机构的标准化建设，以精确管理为手段，适应老年参保者的多样化需求。

(一)管理与服务的优化设计

在人口老龄化背景下，要求职工基本医疗保险经办机构的服务方式向便捷化、信息化、专业化转变，要求医疗保险经办机构在医生、患者和保险机构的三方关系中总控全局，保障和协调各方的利益。

1.建立多元便捷的服务方式

职工基本医疗保险制度内老年参保者数量增加，经办机构要满足老年参保者就近咨询政策和办理业务的需要。服务方式由直接单一的现场办公逐步向多元化的方式转变；由“单位围着窗口转”向“窗口围绕群众转”转变。优化业务流程，将常规性业务下移至基层社区服务平台，方便参保者就近办理业务。特别是随着微信、社交平台和“互联网+”等技术的兴起，通过社交网络平台进行产品推送或品牌宣传成为一种逐渐被人们接纳的方式。通过开发APP，建立“互联网+医保”的经办模式，方便市民通过移动终端及时了解医保政策、查阅经办流程、反馈民情民意、查询个人缴费和进行账户划拨等。

2.实施数据和档案资料的数字化管理

职工基本医疗保险经办机构的工作人员在处理参保业务、医疗保险转移接续业务和异地就医医疗费用审核的过程中会面对大量的纸质单据，对这些业务档案的保存与调取不但占用大量空间，也耗费了许多人力物力。实现业务档案数字化，既有利于通过网络实现数据共享，提高办理速度和精准度，又有利于加强内部控制的规范化管理，践行社会保障“记录一生、保障一生、服务一生”的目标。

3.进一步提升经办机构工作人员的专业化水平

提升工作人员的专业化水平，使其由政策的主要实施者逐步转变为政策改进的驱动者和新政策的推动者。应引进专业精算人员对职工基本医疗保险基金的承载力进行精算分析，为经办机构与定点医疗机构谈判提供数据支持。引进具有经济学、公共管理学学科背景的人员，结合职工基本医疗保险基金的运行情况改进结算方法、优化支付方式。引进具有丰富临床经验的医护人员，引导定点医疗机构由多开药、多做检查和提供过度医疗服务等方式获取收益的粗放式经营向主动控制成本、加强预防保健和提高医疗服务水平的集约式经营转变。引进具有财政、会计等学科背景的专业人员，提升职工基本医疗保险基金预算和决算的科学化水平。

(二)信息管理方式的优化设计

职工基本医疗保险经办机构拥有的数据量呈几何倍数增长。在庞大的数据库中，既有参保者的基础数据，又有患者就医诊断、就诊机构和医疗费用明细等隐私性较强的数据，还有定点医疗机构就诊率和次均住院费用、转诊率和药占比等较为专业的数据。对职工基本医疗保险参保者的年龄结构、次均住院费用和统筹基金收支等数据的深入挖掘，找出职工基本医疗保险基金运行的风险点，既可以对现行政策进行评估，又可以对职工基本医疗保险基金的短期收支情况和长期发展状况做出预判。通过对数据库中的医疗数据进行甄别，与同级城市的对比分析，可以从多角度验证系统中的数据是否全面、可信。利用智能技术对冗杂的职工基本医疗保险基金运行数据进行深层次挖掘，使其呈现更直观和可视的结果，有利于提高监管的科学化水平和决策的准确性。

1.通过技术手段增强数据保存的安全性

海量数据在提升职工基本医疗保险经办管理科学化水平的同时，在应用性、安全性方面对经办机构提出了更高的要求，这是由于存储大量数据增加了参保者隐私泄露的风险。我国对于一些敏感数据的所有权和使用权并没有给出清晰的界定，海量数据对职工基本医疗保险经办机构现有的存储和安防措施提出了严峻的挑战。一旦安全关口没有把好，就会给黑客发起攻击提供机会，对国家和参保者的信息安全造成损害。

2.基于大数据提高政策制定的精准性

数据是舆情监督的依据，政府部门正在逐步实现从信息公开向数据公开的转变，有助于专家学者运用实证方法对政策实施的绩效做出评价。利用数据进行决策、管理、创新，以及论证政策调整的合理性。对参保者年龄结构和就医规律的合理测算，有助于提升行政管理部门决策和风险防范的能力。利用数据挖掘技术，对定点医疗机构次均住院费用、药费和药占比等数据的收集、存储与分析，有助于科学评估费用支付方式是否合理，从而实现精准付费。特别是在探索DRGs(按疾病类型分组诊疗)的付费过程中，对医疗信息的挖掘能够消除“信息孤岛”，促进地区之间、医院之间和医护人员之间信息资源共享，驱动循证医学的发展。运用大样本寻找最佳临床证据、医疗服务的专业能力和尊重患者个人意愿三位一体的临床医疗决策，不断对DRGs方法进行修改完善，有利于提高DRGs的医疗效用和经济效用。

3.充分利用信息技术提高监管手段的智能化水平

建设智能监管平台，利用信息技术对定点医疗机构上传的医疗费用明细数据进行智能审核，从海量数据中筛查出疑似违规行为，使监管工作由事后费用审核转变为全程质量控制，实现“事前提示”、“事中监控预警”和“事后责任追溯”三位一体的监管方式。在保证定点医疗机构上传数据完整、规范的前提下，利用信息化手段在智能审核系统中加载合理用药系统、医师床位系统、诊疗标准知识库和费用控制数据等模块，对参保者的每次刷卡记录和医师的每张处方进行实时核查，一旦出现“大处方”、过度检查、不合理用药、将医疗保险不予支付的费用纳入支付范畴和维护目录编码错误等违规情况，智能审核系统将第一时间发出警示，监管人员及时向医院反馈，查实存在违规情况后进行处理。开发智能监管平台，不但可以提高监管效率，也有利于遏制过度医疗和恶意套取保险基金等行为，维护职工基本医疗保险基金的安全。

(三)职工基本医疗保险基金管理优化设计

作为准公共产品，医疗保险遵循大数法则，由全体参保者共同分担患者的就医压力。医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，可以防范老年人的医疗支出风险，缓解健康风险对家庭和社会的冲击[9]，特别是对体能逐渐下降的老年人来说，医疗保险可以在一定程度上防止其因病致贫。为保证职工基本医疗保险基金的可持续发展，应当对职工基本医疗保险基金的管理进行优化设计。

1.逐步扩大基本医疗保险的覆盖面

我国的基本医疗保险只实现了制度全覆盖，但未实现人员全覆盖。职工基本医疗保险制度仅在有限的劳动人口中分散了老龄化风险，是其应对人口老龄化问题能力差的症结所在。从分散老龄化风险的角度出发，建议修改《社会保险法》，将从事经济活动的所有人强制纳入职工基本医疗保险范围。在现行的《社会保险法》中并没有对无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制人员，以及灵活就业人员参加职工基本医疗保险做出强制规定。部分城市仍允许这部分人自愿选择参加职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。导致有些人不参加，或参加缴费额度少的城镇居民基本医疗保险，还有些人是在生病需要住院治疗时才参保。鉴于我国存在着城乡二元结构的问题，职工基本医疗保险可以先覆盖包括自雇者和进城务工人员在内的全体城镇经济活动人口，随着城乡统筹协调发展水平的不断提高，再将保障范围覆盖到全体经济活动人口。

2.通过统筹设计弱化个人账户的功能

设置个人账户的目的是在彰显个人责任的同时，将一部分资金积累起来为年老和疾病做储备，体现其积累功能和抗风险功能。2009年，我国参加职工基本医疗保险的退休职工人数为5 527万人，2014年参加职工基本医疗保险的退休职工人数达7 255万人，5年间参加职工基本医疗保险的退休职工增加了1 728万人，增加了近1/3[10]。个人账户规模逐年增大，但抗击风险的功能却并未显现。截至2014年底，个人账户积累达3 913亿元。个人账户基金积累削弱了统筹基金代际转移的能力，使统筹基金的支付能力下降。由于监管不到位，信息不对称，年轻人用个人账户的钱买了日常生活用品，退休职工个人账户被住院门诊消耗一空。考虑到老龄化在时间上具有分阶段和累进的性质，应当对职工基本医疗保险“统帐结合”模式进行再设计，通过门诊统筹，弱化个人账户的功能。

3.建立职工基本医疗保险储备金

职工基本医疗保险基金在积累过程中因贬值导致的基金损失在同步扩大，应当将寿险精算与非寿险精算结合起来建立适度的医疗保险储备金，以应对人口老龄化和职工基本医疗保险基金贬值的不利影响。2016年，国务院第122次常务会议审议通过《全国社会保障基金条例》。条例规定，全国社会保障基金是国家社会保障储备基金，由全国社会保障基金理事会管理运营，由中央财政预算拨款、国有资本划转、基金投资收益和以国务院批准的其他方式筹集的资金构成，用于人口老龄化高峰时期的养老保险等社会保障支出的补充、调剂。医疗保险储备金在我国人口老龄化高峰时期的养老和医疗保障支出方面，充分发挥社会保障制度“压舱石”的作用。

加强职工基本医疗保险基金的预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，切实提高基金预算执行的有效性，提高基金的使用效率。在预算执行过程完成之后，应当对基础数据进行分析评定，建立和完善基金预警监督信息系统，为科学决策提供依据。

四、职工基本医疗保险制度优化的实施步骤

结合人口老龄化进程，建议分三步对职工基本医疗保险制度进行优化。第一步，搭建异地就医结算平台，实现退休人员异地就医联网结算，适应老年参保者的流动性(2016—2017年)；第二步，推进医养结合，探索建立长期护理保险，保证基金的可持续性(2017—2020年)；第三步，整合基本医疗保险制度，实现健康老龄化(2020—2025年)。

(一)实现退休人员异地就医联网结算

搭建异地就医结算平台，是人口老龄化提出的紧迫要求。异地就医联网结算不但需要国家层面担负责任、做好顶层设计，更需要各地在实施过程中建立联动协查机制，谨慎与商业保险公司合作，确保基金安全运行。现阶段，已有27个省份建立省内异地就医结算平台，其中，22个省份基本实现了省内异地就医直接结算。部分省份通过点对点联网结算、委托协作等办法，开展跨省异地就医结算的先期探索。

各级医疗保险经办机构应按照国家电子政务建设和信息惠民工程建设要求，建立完善省级异地就医费用结算平台，统一信息系统接口、操作流程、数据库标准和信息传输规则，推进《社会保险药品分类与代码》等标准的应用，2016年底基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院费用即时结算工作。建立国家异地就医费用结算平台，与各地医疗保险业务管理系统数据端口对接，进行数据交换，最终实现全国异地就医结算数据实时传输，到2017年，实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

(二)建立医养结合的老年照护制度

我国家庭规模趋于小型化，空巢和独居老人目前已接近1亿人，预计2030年，空巢和独居老人人口数量将增加至2亿人左右。随着第一代独生子女的父母步入老年，空巢老人的养护难问题日益凸显，传统的家庭护理方式很难实现。一对青年夫妻无论从时间、精力还是经济承受能力都难以承担双方父母、祖父母等数位老人的照顾赡养任务。我国的福利文化强调集体主义、国家中心主义，儒家文化孝悌为先，政府主导的社会保障通常被认为是对家庭保障不足的弥补。人们的心理意识首先认同的是家庭成员之间的互相保障，之后才是超越家庭之上的社会保障。探索建立老年照护制度，既可以化解经济风险，带动、促进“银发市场”的开发和建设，又有利于节约医疗保险基金，促进社会保障体系在险种布局上更趋合理、臻于完善。

(三)最终实现健康老龄化

“健康老龄化”的核心理念是以生命历程视角看待健康，即在人生各个阶段，重视对老年人健康长寿和生活质量产生影响的各种因素，预防和减少危险因素，推进和增加保障因素。在实现我国健康老龄化的进程中，降低参保者的发病率和失能发生率，保障其步入晚年后的身心健康和生活质量。在实现健康老龄化的过程中，患者要求少花钱、看好病，医生希望劳动价值得到应有的补偿，这两者利益的平衡点是医生通过提供优质服务，实现与患者的合作。在平衡各方利益的过程中，医疗保险讲求政策绩效，要花好钱，办好事。医疗保险与定点医疗机构的利益平衡点是依托服务协议，对医疗费用进行管控。患者与医疗保险的利益平衡点是实现基本医疗保障。医疗保险基金和医疗资源的有限性与群众对医疗保健需求的无限性之间的矛盾始终是贯穿医疗过程的主要矛盾。人们对医疗保险承担义务与享受待遇存在主观差异，希望承担较少的缴费义务而获取最优的医疗保险待遇。医院、患者与医疗保险机构的和谐关系构建要秉承公平性、和谐性、需求性、限制性、高效性和阶段性的基本原则。以医疗为根本，解决看病难问题，是医疗卫生事业发展的关键支撑；充分发挥医疗保险的基础性作用，解决看病问题，为医药和医疗事业的发展拓展广阔的空间；解决看病贵，药品的质量安全问题，是医疗卫生事业发展的重要保障。只有三方互相尊重、互相信任，才能使参保者的合理需求获得满足，参保者的就医问题得到有效解决，最终在制度优化的同时，促进我国健康老龄化目标的最终实现。

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(责任编辑：邓 菁)

2016-12-09

国家自然科学基金项目“新型城镇化的空间效应与区域政策工具组合创新”(41571121)；辽宁省教育厅人文社会科学研究项目“社会治理视域下辽宁城乡社区服务类社会组织发展研究”(W2014203)

林 森(1981-)，女，辽宁锦州人，博士研究生，主要从事社会保障研究。E-mail: 42194801@qq.com

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1008-4096(2017)02-0053-07