1例脑出血患者PICC导管体内反折打结拔管困难的处理及体会

吴志萍 吴 丹

（山西大医院，山西太原 030032）

PICC是临床上最常应用的一种穿刺置管方式，可靠性与安全性均非常高，同时还具备了并发症少、留置时间较长等诸多优势。但在开展PICC置管操作中，一旦出现拔管困难，则容易造成损伤血管组织、导管断裂等问题，增加医患矛盾。通常情况下，PICC拔管困难主要是指因各类因素影响，导致拔管时发生弹性回缩或者牵拉感，增加导管拔出难度，无论是何种原因引起的PICC拔管困难，均会对患者造成一定影响[1]。2017年6月本院收治1例高龄脑出血患者，入院首次穿刺PICC导管，发生拔管困难，经过积极处理，导管顺利拔出，结果如下。

1 病例报告

本院于2017年6月13日收治一名患者，女，86岁，诊断：右侧基底节区脑出血，因需长期输注药物，在获得患者及其家属的知情同意后予以PICC置管，由2名具有PICC置管资格认证的专科护士给予留置PICC导管。专科护士应用床旁B超（美国巴德公司）对患者外周血管的管径、弹性、血管走向进行评估，患者左侧肢体偏瘫，右上肢肱静脉及贵要静脉条件差，最终选取右侧肘上头静脉进行穿刺，穿刺参照PICC标准流程进行，导管采用美国巴德公司生产的5Fr高流量导管。患者取平卧位，穿刺侧肢体外展与躯体呈90度，穿刺点为肘横纹上15 cm（测量从穿刺点至右胸锁关节再向下至第3肋间），测量置入长度为35 cm，双侧臂围29 cm（测量点为肘横纹上10 cm），建立无菌区，以穿刺点为中心上下20 cm用75%酒精消毒3次，待干，络合碘消毒3次，待干，在床旁B超引导下结合塞丁格改良技术进行穿刺，送管至26 cm时无法送管，回抽无回血，予以外退导管10 cm，嘱咐助手调整右上肢与躯体角度，同时旋转导管，使用20 mL注射器缓慢推注生理盐水，送管1次，最终送管成功，回抽回血，导管通畅，妥善固定。置管半小时后责任护士交接班发现导管回抽无回血，推注生理盐水阻力极大，通知专科护士。专科护士在无菌条件下，外退导管同时回抽回血，导管不通畅，回抽无回血，导管退至体内剩余15 cm时，无法外退导管，穿刺点明显隆起，尝试数次，未成功拔出。患者主诉憋胀感，固定导管，给予行X线片，X线片显示导管位于右上肢，导管在体内反折打结，立即通知主管医生及上级主任医师，分析拔管对策，经过分析导管在血管内反折、打结方向，在介入科协助下，缓慢调整导管，向反折打结反方向旋转，反转导管的同时外退导管，使导管打结处逐步解开，最终拔管成功[3]。

2 讨论

2.1 原因分析

（1）血管因素

血管老化、脆弱、血管充盈度及弹性较差，血管的能见行较差，不利于血管的评估本病例中患者为高龄患者，血管条件差，加之穿刺时选择头静脉，也可能是导管在体内反折原因之一。

（2）导管因素

一般导管直径不能大于血管内径的二分之一，应根据患者的年龄选择不同的规格及长度。该病例中导管型号过大，占据血管内空间过多，导管在体内反折，拔管过程中退管越多，导致打结越厉害，最终穿刺处皮肤隆起，造成拔管困难。

（3）血管收缩、痉挛

反复多次拔管导致患者情绪紧张，加之受疼痛影响而促进血管痉挛与收缩，进而引发拔管困难。

（4）专科护士核心能力不够

导管不通畅，护士在未拍X线片充分了解导管尖端的情况下，盲目向外退管，可能是导致导管在体内反折打结原因之一，最终造成拔管困难。

2.2 对策

（1）穿刺时对血管进行充分评估，优先选择条件较好的血管，仔细斟酌，患者血管条件差时，可以选择其他静脉通路进行代替治疗，比如中心静脉导管（CVC）或者静脉输液港（PORT）。

（2）选择合适的导管对血管的管径、弹性、血管走向进行充分评估，选择合适的导管。

（3）有效预防血管痉挛、收缩 ①加强心理护理，拔管前护士给患者心理疏导，嘱咐其做好心理准备；与此同时，告知患者拔管操作时可能存在一定的疼痛感，预防反复拔管增加其心理压力而导致拔管失败。②体位摆放正确：患者取平卧位，置管侧手臂与身体成90度角外展。③拔管操作应当尽可能缓慢、轻柔，不可暴力拔管；护士感觉无阻力时可持续拔管，在具体操作中不可按压置管静脉及穿刺点④蜡疗法或注射地塞米松：应用蜡疗仪将温度恒定为60 ℃，能够发挥扩张血管和缓解痉挛等效果，促进拔管。另外，出现血管痉挛时刻分次、缓慢地推注地塞米松溶液环节痉挛，例与拔管。

（4）掌握更多处理拔管困难的方法。无菌条件下将部分外露的导管剪断，将导丝插入后减缓导管的张力；

3 讨论与结论

PICC置管期间，拔管困难属于严重并发症之一，一旦处理不当可能引起导管断裂、血管损伤等，为患者带来不必要的损伤及痛苦，与此同时还有可能引起易患矛盾，因此，医务人员务必对此给予告知关注。通过本次研究的1例PICC拔管困难者，建议护士在具体工作中做到以下几点：（1）置管前先给予血管评估，然后从专业的角度分析评估结果，再开展PICC置管操作；（2）加强护士的日常培训，更新知识体系，学习更多处理PICC拔管困难的方法；（3）拔管困难时不建议床旁拔管，需进行拍片确认导管情况再行处理。

[1] 喻英，张倩，王培英.PICC被迫拔管的原因分析及对策[J].护理研究，2015，29（15）：1899-1901．