CTO:不易察觉的冠心病

2017-03-25 07:45复旦大学附属华东医院主任医师金永寿
家庭医药 2017年19期
关键词:左室心肌梗死心肌

□复旦大学附属华东医院主任医师 金永寿

CTO:不易察觉的冠心病

□复旦大学附属华东医院主任医师 金永寿

近年来,随着检查手段的现代化,有一些原来不易明确的“冠状动脉慢性完全闭塞”(CTO)得以诊断。这一类患者,他们冠状动脉某一支血管闭塞了几个月甚至几年,自己却浑然不知,这个病变占到冠心病人群的20%左右。在病变的缓慢发展过程中,人体有充分机会和时间自身代偿建立侧支循环,即向不狭窄或狭窄轻的血管“伸出援手”,发出小的血管分支去帮扶狭窄重的血管,向心肌供血。

“无症状”的冠心病

这种慢性完全闭塞病变的患者,绝大多数毫无症状,做运动心电图负荷试验常常也没有心肌缺血或缺血不明显,缺血范围很小,是一种临床稳定状态。患者可以在冠状动脉CT检查或冠状动脉造影时检出某一支血管完全闭塞。

引发该病的危险因素包括:

*自己吸烟和/或家庭、工作场所存在二手烟;

*有冠心病或心脏病发作史;

*有心脏病家族史;

*血高胆固醇史;

*女性绝经后;

*女性抽烟和/或服用避孕药;

*肥胖;

*糖尿病;

*高血压;

*久坐或不活动的生活方式。

CTO患者应该具有下列特点:病变部分冠状动脉的狭窄程度大于99%;时间大于3个月;另外有医生认为常有引起临床意义的血流减少(TIMI 0-1)。

介入治疗有争议

冠心病治疗主要有药物治疗、支架治疗和手术搭桥3种方法。由于介入治疗(支架治疗)技术的发展,通过支架撑开闭塞的冠状动脉,能够迅速使濒临坏死的心肌得到充分而有效的血液供应,使心肌梗死急性期的死亡率由原来的30%降至5%以下。

1.介入治疗

曾报道CTO病变介入治疗临床效果的研究资料表明,开通CTO病变可以明显改善患者症状及预后。

(1)缓解心绞痛: 调查发现,与无症状的CTO患者相比,有症状的 CTO患者开通血管后,患者心绞痛症状大大改善。

(2)改善左心室功能,防止心室重构:接受经皮冠状动脉介入治疗成功组的左室射血分数有显著改善。CTO病变开通后6个月仍畅通者,未见左室舒张末压改变,未见室壁瘤形成及左室扩大。

(3)提高长期生存率和减少主要不良心脏事件发生率。

(4)避免或减少冠状动脉旁路移植手术的需要。

但是2017年3月美国心脏病学会学术年会上发表了一个前瞻性随机对照临床研究。该研究共收纳834例CTO患者,他们被随机分成两组,398例患者仅接受理想的药物治疗,不做支架;417例患者在理想药物治疗的基础上,做支架手术。对患者平均随访5年。研究结果:随访3年时,总死亡率、心肌梗死、卒中和再次支架或搭桥等方面,在药物加支架组的患者中为20.6%,而在单纯用药物不做支架的患者中为19.6%,即支架无任何获益;随访至5年时,在总死亡率、心肌梗死、卒中、再次支架或搭桥等方面,药物加支架组为26.3%,单用药物不做支架的患者为25.1%。据此表明:药物加支架治疗并不优于单纯药物治疗。这项研究,使美国大大减少了这类患者支架的使用。也因为这项研究,在稳定性冠心病患者身上放支架的必要性成为一个疑问。

2.药物治疗

抗血小板的药物:如阿司匹林及一些新型的抗血小板药物。

改善或者缓解动脉粥样硬化的药物:主要是他汀类药物。

改善冠心病预后的药物:血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂等。

3.冠状动脉旁路移植手术

即冠状动脉架桥,优点是:再血管化(编者注:再血管化是指冠状动脉血运重建、缺血心肌再供血)充分,缓解心肌缺血彻底,术后效果好,但风险稍大。

对于冠心病而言,最好的治疗手段莫过于预防。尤其对于那些有高危因素的患者,早期的预防对于减少冠心病发病率是非常有利的。这些预防措施除了合理饮食、适量运动、戒烟限酒等外,还需要定期体检,适时接受心血管医师提供的药物预防方案等。

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