外科治疗瓣膜病变合并冠心病临床分析*

刘季春，吴起才，万 力，周学亮，袁 斌，曾 梁，王 群，王文俊

(南昌大学第一附属医院心脏大血管外科，南昌 330006)

外科治疗瓣膜病变合并冠心病临床分析*

刘季春，吴起才，万 力，周学亮，袁 斌，曾 梁，王 群，王文俊

(南昌大学第一附属医院心脏大血管外科，南昌 330006)

目的 分析瓣膜病变合并冠心病患者同期手术治疗方法及其效果。方法 40例瓣膜病变合并冠心病患者心脏停跳后先行冠状动脉旁路移植术，采用大隐静脉依次对回旋支、钝缘支、对角支、后降支行序贯或端端吻合。再行瓣膜替换或成形，之后完成乳内动脉与前降支吻合，再同期完成主动脉瓣替换与二尖瓣替换/成形术，最后再行三尖瓣成形术。结果 手术时间(378.56±91.95)min，主动脉阻断时间(105.49±33.99)min，体外循环时间(159.10±46.09)min，机械通气时间(32.18±34.66)h，24 h心包纵隔引流量(469.49±407.01)mL。出院后随访1～48个月，患者心前区不适、胸闷、胸痛、活动后乏力、双下肢水肿等症状消失。结论 施行瓣膜替换/成形联合冠状动脉旁路移植术是治疗瓣膜病变合并冠心病的有效方法。

冠心病；冠状动脉分流术；心脏瓣膜，人工；瓣膜病合并冠心病；瓣膜置换术

2010年以来，本科对年龄大于50岁的瓣膜病患者行冠状动脉造影检查发现瓣膜病常合并冠状动脉病变；此外，经心脏彩超检查发现冠心病患者也常伴有瓣膜损害，这些患者除瓣膜、心腔结构发生改变外，心肌本身灌注不足，使病情更加严重，手术风险极高[1-3]。本科于2010年1月至2014年12月实施瓣膜及冠心病手术，均取得满意疗效，患者随访恢复良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本科于2010年1月至2014年12月收治的大于50岁的瓣膜病患者共40例，男25例，女15例，年龄(63.28±7.61)岁。大多以心前区不适、胸闷、胸痛、活动后乏力及双下肢水肿为首发症状。既往有风湿性关节炎 1例，高血压10例，糖尿病3例，胆结石 1例，慢性胃炎1例，慢性肾盂肾炎1例，胃大部分切除术1例。心脏彩超提示主动脉瓣狭窄5例，主动脉瓣关闭不全13例，主动脉瓣狭窄并关闭不全3例，二尖瓣狭窄3例，二尖瓣关闭不全17例，二尖瓣狭窄并关闭不全8例，二尖瓣脱垂6例，左房血栓2例。左室射血分数为0.48±0.27，左心室舒张期末内径为(56.57±11.53)mm，左心房舒张期末内径为(51.32±12.32)mm。冠状动脉造影提示50%以上狭窄左主干4例，前降支23例，回旋支12例，对角支7例，钝缘支2例，右冠状动脉狭窄14例，肌桥1例。心功能(NYHA分级)Ⅱ级19例，Ⅲ级13例，Ⅳ级8例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全组患者均在全身麻醉低温[(28±2)℃]体外循环下手术，经胸骨正中切口显露心脏，取左乳内动脉和大隐静脉备用。全身肝素化，主动脉和上、下腔静脉常规插管，建立体外循环(无二尖瓣病变者，仅插单根右心房下腔静脉管)，降温，升主动脉阻断后，经主动脉根部顺行灌注冷晶体氧合血停搏液，主动脉瓣关闭不全者切开升主动脉，经冠状动脉开口直接灌注。对二尖瓣病变者，切开右心房和房间隔，探查二尖瓣。心包腔置冰屑局部降温。心脏停跳后先行冠状动脉旁路移植术，采用大隐静脉依次对回旋支、钝缘支、对角支、后降支行序贯或端端吻合。再行瓣膜替换或成形，之后完成左乳内动脉与前降支吻合。升主动脉开放前松开移植的左乳内动脉。心脏复跳后，侧壁钳夹升主动脉壁，完成大隐静脉近端吻合口。同期主动脉瓣替换时，在升主动脉一次性阻断下完成近端吻合；二尖瓣替换或成形时，先在升主动脉侧壁钳下完成近端吻合；主动脉瓣替换联合二尖瓣替换/成形时，先行二尖瓣替换/成形，再行主动脉瓣替换；最后再行三尖瓣成形术。

1.2.2 观察指标 记录冠状动脉旁路移植术与瓣膜手术联合方式；冠状动脉旁路移植术桥血管吻合方式；记录人工瓣膜及瓣膜成形环使用情况；手术时间、术中主动脉阻断时间、体外循环时间、出血量、尿量；术后麻醉清醒时间、机械通气时间、24 h心包纵隔引流量、24 h尿量。

1.3 统计学处理 主要采用统计学描述。

2 结 果

2.1 手术方式 冠状动脉旁路移植+主动脉瓣替换术7例，冠状动脉旁路移植+主动脉瓣替换+三尖瓣成形术1例，冠状动脉旁路移植+主动脉根部替换术1例，冠状动脉旁路移植+二尖瓣替换+三尖瓣成形术12例，冠状动脉旁路移植+二尖瓣成形术2例，冠状动脉旁路移植+二尖瓣成形+三尖瓣成形术7例，冠状动脉旁路移植+主动脉瓣替换+二尖瓣替换术1例，冠状动脉旁路移植+主动脉瓣替换+三尖瓣成形术1例，冠状动脉旁路移植+主动脉瓣替换+二尖瓣替换+三尖瓣成形术2例；同期行左房血栓清除术2例、房间隔缺损修补术1例。

2.2 桥血管吻合方式 左乳内动脉-前降支24例，大隐静脉-回旋支-对角支-后降支2例，大隐静脉-回旋支-钝缘支-后降支5例，大隐静脉-回旋支-后降支2例，大隐静脉-后降支2例。

2.3 瓣膜使用情况 术中使用生物主动脉瓣8例，机械主动脉瓣6例，生物二尖瓣10例，机械二尖瓣9例，二尖瓣成形环11例，三尖瓣成形环23例。

2.4 术中情况 手术时间(378.56±91.95)min，主动脉阻断时间(105.49±33.99)min，体外循环时间(159.10±46.09)min，出血量(707.69±463.05)mL，尿量(667.89±355.38)mL，因低心排不能停体外循环死亡1例。

2.5 术后情况 常规使用多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油等血管活性药物，麻醉清醒时间(5.48±4.45)h，机械通气时间(32.18±34.66)h，24 h心包纵隔引流量(469.49±407.01)mL，24 h尿量(1 833.13±383.61)mL。术后第2天开始常规使用华法林、阿司匹林、波立维等抗凝，立普妥降血脂。术后并发Ⅲ°房室传导阻滞，房室交界性异搏，完全性右束支传导阻滞并左前分滞阻滞，安装永久起搏器1例；合并脑梗死、脑疝并放弃治疗1例。

2.6 术后随访 出院后随访1～48个月，患者心前区不适、胸闷、胸痛、活动后乏力、双下肢水肿等症状消失。

3 讨 论

50岁以上患者心脏瓣膜病合并冠心病并非少见，由于长期血流动力学紊乱和心肌缺血，心肌损害加重，导致心肌肥厚和心室重构，心肌收缩力减弱，术后易并发低心排血量综合征和恶性心律失常[4]。瓣膜及冠心病同期手术病死率与术前心功能分级、肺血管阻力、左室壁运动分数、心脏指数、射血分数、体外循环时间和主动脉阻断时间密切相关[5-6]。为减少手术病死率，应尽量使左乳内动脉吻合到前降支，大隐静脉吻合到其他冠状动脉分支达到心肌血运完全重建。在此情况下，本研究首先施行的冠状动脉旁路移植术不仅完成了心肌完全再血管化，而且利用静脉桥为冠状动脉间断灌注氧合血，以保护心肌，减轻心肌缺血再灌注损伤，既避免了因冠状动脉口插管造成冠状动脉损伤和后期狭窄的并发症，也避免了经冠状静脉窦逆行灌注插管可能造成的心内静脉破裂出血的危险。为达到完全再血管化，术前、术中应明确血管吻合位置，避免切开过窄血管，本研究采用左乳内动脉-前降支吻合，再利用大隐静脉完成与回旋支、对角支、钝缘支、后降支的序贯吻合，这样不仅减少手术时间，还有利于心肌保护。

术中探查常发现主动脉瓣存在瓣环扩大、瓣叶增厚增粗，边缘不同程度钙化，甚至可见泥沙样赘生物，或伴有二瓣化畸形，导致主动脉瓣狭窄或关闭不全，因此本研究选择行主动脉瓣替换术，由于对术后生活质量要求提高，很多高龄患者选择使用主动脉生物瓣，此外1例主动脉瓣二瓣化畸形，术中探查升主动脉重度扩张，直径达42 mm，即改行主动脉根部替换术。目前研究认为主动脉瓣替换与冠状动脉旁路移植同期手术可明显提高主动脉瓣替换术的成功率，降低其后期病死率[4,7]。二尖瓣术中探查可见瓣环扩大、瓣叶增厚钙化，腱索断裂、缩短、延长、融合，导致瓣膜重度狭窄或关闭不全。过去冠状动脉旁路移植术期行二尖瓣成形尚无统一的意见，二尖瓣成形术可保留了二尖瓣正常结构，能有效维护左心功能，术后不需要长期抗凝治疗为其优势，但二尖瓣成形术有时疗效不确定，术后可能存在二尖瓣反流，严重者可损害左室功能，增加了手术风险及病死率，对施术者的技术和经验要求也较高。随着外科技术的提高，目前倾向于只要瓣膜条件可以，有二尖瓣成形术指征均行二尖瓣成形术[8-9]。因此对于风湿性心脏病变，一般采用二尖瓣替换术，对于高龄患者，推荐使用生物瓣，而非风湿性病变，由于多项研究表明二尖瓣成形术临床效果优于二尖瓣替换术，尽量采用交界缝合、人工腱索、slide或loop技术对二尖瓣进行成形，最后根据前后瓣情况选用相应的人工瓣环二尖瓣成形术，术后随后均取得良好疗效。风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变常合并三尖瓣功能性反流，术中探查也发现三尖瓣环扩大，可容术者三指，呈中重度关闭不全表现，由于三尖瓣利用Carpentier环成形减轻三尖瓣反流，降低肺静脉压效果肯定，是三尖瓣成形术首选方法[10-12]。因此也大多采用三尖瓣Carpentier环成形。由于体外循环及主动脉阻断时间是手术病死率的独立预测因子，术中除尽量缩短体外循环及主动脉阻断时间外，还应采取一系列心肌保护措施，如冷血含钾心脏停搏液间断灌注，充分左心引流等。

总之，同期施行瓣膜和冠状动脉手术使操作更为复杂，手术风险大，病死率较高，但若术前充分评估病情，合理选择手术方案式，完全心肌血运重建，缩短主动脉阻断时间，加强心肌保护，可明显提高瓣膜病变合并冠心病患者的生存率，改善预后。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.034

江西省教育厅科学技术研究重点项目(赣教技字200769)；江西省科技计划项目(20121BBG70027)。 作者简介：刘季春(1960-)，主任医师，博士，主要从事心脏外科临床与基础研究方面研究。

R654.2

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1671-8348(2017)15-2119-03

2017-02-11

2017-03-29)