双接骨板内固定治疗耻骨联合分离疗效

刘颖　王曦　张健　张明珠　孙文发　宋晓明　郑亚光　郑连党

[摘 要] 目的：探讨双接骨板治疗耻骨联合分离的可行性及临床疗效。方法：回顾性分析2006年-?2014年期间10例耻骨联合分离患者的资料，Tile分类均为骨盆不稳定型骨折。于耻骨联合上方、前方双接骨板固定。依据Matta影像学评分评定复位效果，术后随访观察以疼痛、步态评价临床疗效。结果：患者均获6 ～12个月随访，平均8.5个月。10例患者耻骨联合复位，8例满意，2例良好。耻骨联合分离均获愈合，无血管神经损伤、伤口感染、术中大出血、膀胱破裂、下肢深静脉血栓形成或术后长期疼痛等并发症。结论：采用双接骨板固定耻骨联合分离可双向稳定骨盆前环，减少并发症，有利于患者术后功能恢复。

[关键词] 骨盆；耻骨联合分离；内固定

中图分类号：R683.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2017）01-110-03

DOI：10.11876/mimt201701044

交通事故高发使骨盆环损伤的患者增加，骨盆是中轴骨与下肢骨的连接结构，其稳定作用极为重要[1]。对于耻骨联合分离损伤患者采用切开复位内固定手术，目前多采用单接骨板固定耻骨联合分离。笔者2006年至2014年间采用双接骨板固定10例耻骨联合分离患者，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男6例，女4例，年龄21～60岁。按Tile分型：B1型2例，B3型1例，C1型4例，C2型3例。致伤原因：交通伤6例，高处坠落伤2例，压砸伤2例。伤后至入院时间1～10h，平均4.8h。入院至手术时间12～72h，平均39.2h。TileC型骨折患者术前行股骨髁上或胫骨结节牵引，牵引重量7～9kg。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，仰卧位于手术床上，耻骨联合固定采用改良Stoppa入路，在耻骨联合上约2cm做适当长度横切口，依次切开皮肤和皮下组织，沿腹白线纵向切开腹直肌，保留腹直肌止点，牵开腹直肌及神经血管，注意勿损伤膀胱，剥离骨膜，充分显露耻骨联合。10例患者耻骨联合纵向或前后方向均不稳定，复位钳复位耻骨联合，使用2块4-5孔塑形后重建接骨板，分别于耻骨联合上方和前方固定（图1），C型臂透视机透视满意后，逐层缝合切口，敷料覆盖切口。

1.3 术后处理

术后留置引流条24～48h，预防性应用抗生素4～6d，低分子肝素皮下注射预防静脉血栓形成。术后1周可在病床上功能锻炼，6～8周开始不完全负重，12周开始完全负重功能锻炼。

1.4 疗效判定

依据Matta影像学评分标准[2]评定复位效果，术后骨盆X线片上骨折块分离最大距离≤4mm为满意，5～10mm为良好，10～20mm为一般，>20mm为差。以疼痛、步态评价临床疗效。

2 结果

患者术后耻骨联合获满意复位8例，复位良好2例，耻骨联合分离均获愈合，均未出现大血管损伤致大出血、严重神经损伤致术后长期疼痛、下肢深静脉血栓、切口感染、不愈合等并发症情况出现，无钉板外露，无再次手术。

10例患者均获随访，时间6～12个月，平均8.5个月。所有手术患者术后双下肢等长、无跛行，步态正常。1例患者长距离运动后耻骨联合处稍不适感，休息后缓解，其他患者无不适、疼痛感。

3 讨论

骨盆环损伤约占全身骨骼损伤的3%[3]。在骨盆环损伤中，耻骨联合分离是一种常见的损伤形式，多由高能量损伤所致，合并有耻骨联合分离的骨盆环损伤占骨盆骨折24%[4]。

耻骨联合是由两侧耻骨联合连接而形成，其联合面较粗糙，覆盖一层透明软骨，内有软骨盘相接，周圍坚强韧带紧密连接[5]。绝大部分耻骨联合分离是开书型损伤，亦可能出现垂直不稳定、冠状位旋转不稳定等[6]，耻骨联合分离常用治疗方法包括骨盆固定带、外固定支架、接骨板内固定[7]。

骨盆固定带取材方便，固定简单，在一定程度上能够减轻患者疼痛，由于其生物力学稳定性不可靠，故仅作为院前及采取其他手术方式治疗前的临时固定方式[8]。

骨盆外固定支架既可以起到高能量骨盆骨折损伤控制的临时固定作用，亦可以作为终极固定方式。但术后针孔感染、针道松动、皮肤摩擦疼痛等并发症，会影响患者髋关节的活动度[9]。

内固定治疗不稳定骨盆骨折近些年已经成为骨科医生的首选方法。Tile[10]发现，骨盆前环结构对整个骨盆环的稳定作用占40%，后环结构占到60%。骨盆前、后环同时固定，骨盆稳定性明显高于单纯骨盆后环固定[11-12]。耻骨联合是前环的重要结构，关于其钢板内固定方式我们有如下体会。

3.1 手术入路选择

骨盆前环损伤既要暴露清楚骨折部位，又要减少重要血管神经损伤。手术入路包括髂腹股沟入路、Pfannenstiel入路、改良Stoppa入路。髂腹股沟入路是由Letournel最先应用于临床 [13]。此入路可以充分显露前环及后环骨折，但显露区域存在重要血管、神经、精索及圆韧带等解剖结构，容易发生损伤，造成严重的手术并发症。Pfannenstiel入路切开显露范围有限[14]。2007年，Hirvensalo等 [15]等提出的改良Stoppa入路目前常用于骨盆前环损伤患者，本组患者均采用此手术入路，均未发生膀胱、尿道等骨盆内器官的损伤，未发生阴部神经损伤引起的排尿及性功能障碍，效果可靠。但手术入路选择，亦要根据术者的习惯、熟练程度及患者具体损伤情况等实际状况来决定采用何种手术入路，不可勉强[16]。

3.2 内固定方式选择

两孔动力加压接骨板、四孔重建接骨板、六孔重建接骨板加皮质骨螺钉固定、双接骨板固定等均可用于固定 [17]。Webb等[18]认为应用两孔加压接骨板，更符合耻骨联合微动的生理活动。而Simonian等[19]认为，耻骨联合反复的生理活动，容易导致内固定失败，于耻骨上方使用四孔重建接骨板固定能够控制耻骨联合运动，明显减少耻骨联合分离机会，固定稳定。Tornetta等[20]研究表明使用重建接骨板内固定，能够控制旋转骨盆旋转不稳定，减少疼痛发生。

双接骨板内固定符合AO原则的坚强内固定理念[21]，使骨盆前环更加稳定。本研究中10例患者，接骨板置于耻骨联合上方及前方，从两个平面固定，符合三点稳定原理，既有类似骨折张力带作用，也有抗矢状面剪力的作用，使骨盆前方固定牢靠，能够在患者坐位及站立时承受身体的应力，减少术后骨盆疼痛发生。

笔者认为，双接骨板内固定治疗耻骨联合分离，可准确复位固定耻骨联合，恢复骨盆前环解剖形态和骨盆力学功能，具有不明显增加术中出血量、手术时间、术后感染率、术后疼痛等优势，减少了分离复位不良、长期卧床等并发症的出现。对比骨盆外固定支架，在外形、穿衣、坐起及皮肤针孔换药等不便方面具有显著优势。对比单接骨板具有固定坚强，允许早期负重的明显优势。且不会明显增加骨科医师学习曲线。

尽管本研究病例样本数量较少，随访时间偏短，但患者术后效果肯定，双接骨板内固定对于稳定骨盆前环、早期功能锻炼、减少疼痛均具有一定优势。

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