综合性护理在凶险型前置胎盘剖宫产围手术期护理中的应用效果

李 丽，赵孝俊，管小晴

（第三军医大学第一附属医院妇产科，重庆 400038）

综合性护理在凶险型前置胎盘剖宫产围手术期护理中的应用效果

李 丽，赵孝俊，管小晴

（第三军医大学第一附属医院妇产科，重庆 400038）

目的 探讨凶险型前置胎盘患者行剖宫产终止妊娠的围手术期综合性护理方法。方法 选取2014年9月～2016年8月本院收治的凶险性前置胎盘剖宫产患者94例为研究对象，对患者实施综合性护理，做好术前准备，术后严密观察病情、做好导管护理、疼痛护理及心理护理等，加强药物治疗的观察及护理，防范再出血的风险。结果 94例患者均顺利完成手术，10例发生术后感染，2例产后大出血，新生儿均存活，患者均于术后3～12天康复出院。结论 优质护理是改善凶险型前置胎盘患者行剖宫产结局的关键，综合性护理的效果基本满意。

综合性护理；凶险型前置胎盘；剖宫产；围手术期

凶险型性前置胎盘是指附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘。据相关研究报道，有剖宫产手术史的孕妇发生胎盘置入的概率是顺产的35倍[1]。近年来，随着高龄产妇和二胎政策的开放，剖宫产的患者逐渐增多，凶险型前置胎盘的患者也有上升趋势。凶险性前置胎盘导致的胎盘粘连和胎盘植入是引起产后出血的主要原因，居我国产妇死亡原因的首位[2]。剖宫产是凶险型前置胎盘患者唯一合适的分娩方式，充分的围手术期护理准备及恰当的护理是改善母婴预后的重要辅助措施。为提高凶险型前置胎盘患者行剖宫产术的护理效果，现选取2014年9月～2016年8月本院收治的凶险性前置胎盘剖宫产患者94例为研究对象，对其护理方法进行探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月～2016年8月本院收治的凶险性前置胎盘剖宫产患者94例为研究对象，诊断均结合临床表现、病史、B超以及核磁共振成像（MRI）。患者年龄23～44岁，平均年龄（29.63±4.73）岁；孕周29～42周，平均孕周（36.19±6.38）周；剖宫产次数1～4次，距离上次剖宫产时间1.5～11年，平均时间（6.21±3.05）年。51例患者产前超声提示前置胎盘，其中16例（17.02%）提示可能植入，术中发现41例（43.62%）胎盘植入，2例（2.13%）胎盘植入穿透子宫基层与膀胱致密粘连。术中出血量400～6000 mL，其中8例（4.26%）胎盘植入严重者出血量达3500～6000 mL。出血量的统计方法：会阴垫采集称重法、面积法测量血染敷料、负压瓶采集法。

1.2 护理方法

1.2.1 术前综合护理

（1）期待疗法期间的个体化护理。术前常规使用宫缩抑制剂延长孕周，促进胎儿成熟与适时计划分娩。期待治疗过程中患者严格卧床休息，以左侧卧位为主[3]。密切监测胎动和胎心，子宫收缩及阴道出血情况。告知患者避免对乳头和腹部的抚摸，以减少子宫收缩。指导患者严格卧床休息，以左侧卧位为主，减轻下腔静脉压力。指导患者进食易消化的食物，鼓励患者多吃新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅，减少因用力排便而诱发子宫收缩及增加腹压致下肢静脉回流受阻。同时注意做好患者及其家属的健康教育及心理护理，向患者介绍管床医生、护士及科主任基本情况，建立良好医患及护患关系。告知其凶险型前置胎盘的可能出现的风险（术中可能大出血），使其充分了解病情，做好心理准备。采用鼓励、暗示、疏导等心理护理手段，帮助患者建立起治疗的信心。

（2）术前准备。凶险型胎盘剖宫产术中的出血量较剖宫产显著增多。因此，术前需要储备好血液，做好配血。补充含铁制剂增加营养，改善造血功能。医院成立凶险型前置胎盘的快速医疗小组，由妇产科、麻醉科、ICU、新生儿科、医院行政部门及产科护理组成，共同参与患者手术的治疗及抢救。术前行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查并配血。制定大出血的紧急预案，准备好呼吸机、氧气、卡前列素氨丁三醇、纤维蛋白原、碘仿纱条等各种急救药品和物品，建立良好的静脉通路，做好子宫切除的准备[4]。手术当天准备好止血药物和止血材料，患者进入手术室立即通知加护病房准备相关的监护设备及用品。

1.2.2 术后综合护理

（1）预防术后大出血。术后24 h是患者出血的高危时间段。在这一时间段内患者送入加护病房集中进行观察。持续床边心电监护，记录每小时尿量、四肢末端温湿度及颜色、面色、神志意识、体温、主诉等警惕失血性休克[5]。前30 min每10 min观察阴道出血、宫、盆腔的出血量、颜色并记录，后90 min每15 min观察并记录1次，术后2～4 h每30 min观察并记录1次，术后6 h每1 h观察并记录1次至术后24 h，必要时术后4 h行超声检查了解宫腔、腹腔情况。密切观察子宫收缩及阴道出血的情况，我科采用称量法和可计量的记血尿垫观察出血量，结合休克指数、血红蛋白测定来综合判断患者出血量。如1 h出血量＞100 mL，应立即汇报医生，根据医嘱给予卡贝缩宫素、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇等促进子宫收缩药。一旦出现大出血，立即启动抢救应急方案，由3名护理人员组成急救小组，1名负责输液输血以及血标本采集及送检、1名负责抢救药品的配置和供给、1名负责监测并做护理记录。每15～30 min按摩宫底（宫内放置止血球囊的患者在术后24 h期间，不能按产后护理常规按手法按摩子宫底），促使其达到生理性止血的目的预防大出血的发生。本组中有56例患者使用卡前列素氨丁三醇肌肉注射加强宫缩，用药过程中注意加强药物的不良反应。用药前询问患者有无青光眼及哮喘病史，用药后观察子宫收缩效果及药物的不良反应。卡前列素氨丁三醇主要不良反应有恶心、呕吐、腹泻及颜面潮红和轻度头痛。但出现不良反应时应给予患者相应的解释，缓解患者的紧张心理，并做好相应的对症处理。

（2）预防下肢深静脉血栓。术后返回加护病房后，患者1 h内给予肢体气压治疗，被动增加血液循环，麻醉恢复后鼓励患者适度活动双下肢，协助患者翻身，每2 h 1次；鼓励患者早期活动。指导患者多饮水，降低血液黏稠度。注意观察患者腓肠肌是否有压痛。94例患者经以上护理后未有患者出现下肢深静脉血栓以及肺栓塞。

（3）预防感染。严格无菌操作，做好腹部伤口及会阴部的护理，腹部伤口常规沙袋压迫6 h，必要时延长，主要观察有无渗血、渗液等，若有渗血、渗液应及时更换，保持敷料的清洁、干燥。保持病房及床单位的清洁，病房定时通风[6]。告知患者做好乳房的护理，教会产妇及其家属乳房按摩及挤奶的方法，讲解母乳喂养的好处及方法，告知产妇即使母婴分离也可进行母乳喂养，本组患者其中32名转新生儿科治疗，94例患者均未发生乳腺炎。做好深静脉置管、宫腔球囊引流管、腹腔引流管、尿管的护理，各管道护理要点是保持管道固定妥善、连接紧密、引流通畅、标识清楚。保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽，必要时进行雾化吸入。

（4）心理护理。术后护士应多与患者沟通，给予患者情感支持，消除其紧张、忧虑情绪。通过使用镇痛泵和转移患者注意力的方法减轻疼痛。特别关注子宫切除的患者，加强对患者的心理疏导，告知子宫切除术后并不会影响患者的性功能，舒缓产妇的心理压力。教会产妇心理调节的方法，使其处于最佳心理状态。鼓励患者家属尤其是丈夫多关心、爱护患者，注意照顾患者的情绪。做好家属的思想工作，告知家属对患者的重要影响性，发挥家属应该有的监督和陪同作用，使患者以一个积极的态度面对术后康复。

（5）饮食护理。嘱患者增加营养，进食易消化的食物，术后6 h指导患者进食流质饮食，循序渐进，少量多餐。随着患者的康复饮食逐渐向普食过度，告知患者可进食牛肉、蛋黄、猪肝等含铁丰富的食物，以提高免疫力。

2 结 果

94例患者均顺利完成手术，行剖宫产术终止妊娠。对于术中不能自行剥离者均采用人工徒手剥离胎盘，2例（2.13%）患者产后大出血，出血量1000～4800 mL，平均出血量（2342±1215）mL，给予紧急大量输液、输血，行双侧子宫动脉结扎，子宫B-Lynch缝合术以及宫颈提拉式缝合术，止血成功；10例患者发生术后感染。新生儿均存活，按常规母婴同室，出生体重1723～3941 g，平均体重（2532±754）g。Apgar评分4～10分，平均评分（7.5±2.8）分。所有患者均于术后3～12天[（平均住院时间（7.51±4.25）天]康复出院。

3 讨 论

凶险型前置胎盘属于妊娠中晚期比较常见的并发症，产后出血率高、出血凶险，严重威胁孕妇的生命安全。有研究报道[7]，阴道分娩的产妇前置胎盘的发生率为0.25%，但剖宫产产妇的发生率为1.22%，明显高于阴道分娩。且胎盘植入的发生率与剖宫产次数有关[8]，随着剖宫产次数的增加，胎盘置入率会逐步上升。这主要随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重所致[9]。凶险型前置胎盘的患者病情危急，医务工作者应高度重视,尽早明确诊断，整个治疗过程都应高度重视。童庆梅等对凶险型前置胎盘的护理进行总结，其认为此类患者护理的关键是好充分的准备、全面的评估，术后严密观察并发症，并采取有效的抢救措施[10]。杨迪琼等人提出术前做好贮血、配血准备，术后密切观察患者病情的变化，规范输液输血管理，有序、即使的抢救，是降低凶险型前置胎盘患者死亡的关键[11]。

本组94例凶险型前置胎盘患者均顺利完成剖宫产术，有2例出现产后大出血，10例发生术后感染，积极治疗与充分护理后均康复出院。在整个护理过程中笔者体会到：（1）剖宫产术后为了预防大出血、感染等并发症，护理人员应该加强对凶险型前置胎盘的认识，提高专科护理技能，尽早明确诊断，在合适的时机采取适当的措施终止妊娠。（2）入院开始与患者及其家属进行有效的沟通，迅速了解患者的病情，实施安抚工作，帮助其建立起治疗的信心。（3）科室制定该疾病的抢救预案，通过多学科合作以及场景模拟训练能明显降低严重不良事件的发生，改善母儿结局。（4）做好充分的术前准备，准备呼吸机、急救药物、备用血液、氧气等，在发生紧急情况时可以及时采取积极措施处理。（5）术后加强容量管理、药物治疗的观察及管道护理再配合密切的病情观察做到早发现、早预防、早处理。（6）护理人员还应该做好对孕妇的健康教育职能，帮助期建立健康生育的理念，让更多的孕产妇了解到凶险性前置胎盘对自身及胎儿的严重危害性，提高产妇自然分娩的意愿和实际自然分娩率，减少凶险型前置胎盘的发生。（7）医院管理者应该抓好产科护理质量，掌握好剖宫产的指征，对于具有阴道试产条件的患者，鼓励其阴道分娩，尽可能的减少剖宫产。

综上所述，优质护理是改善凶险型前置胎盘患者行剖宫产结局的关键，综合性护理的效果基本满意。

[1] 何春梅.凶险型前置胎盘65例临床分析[J].中国现代医生,2014,52(8):150-152.

[2] 文贵子.前置胎盘综合护理干预效果观察[J].中国现代医生,2013,51(5):108-109.

[3] 王 瑞,申庆文,张 瑜,等.前置胎盘期待疗法的综合护理与效果观察[J].蚌埠医学院学报,2014,39(5):669-670.

[4] 张卫莉.综合护理在预防中晚期前置胎盘患者产后大出血中的效果观察[J].航空航天医学杂志,2016,27(6):780-781.

[5] 颜丽萍.27例凶险型前置胎盘患者的护理[J].当代护士,2012,(12):62-64.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.24.108.02