肝内胆管结石的外科治疗
——终点还是起点

江宗兴，汪 涛，汤礼军，刘彦莉(成都军区总医院全军普外中心，四川 成都 610083)

肝内胆管结石的外科治疗
——终点还是起点

江宗兴，汪 涛，汤礼军，刘彦莉
(成都军区总医院全军普外中心，四川 成都 610083)

肝内胆管结石是胆道外科的常见疾病，治疗复杂，且复发率高。胆管切开取石，结石很难彻底取净，且肝内狭窄及囊状扩张的胆管无法处理，结石复发率高。近年来，肝段、肝叶切除广泛应用于临床，有助于取净结石、同时一并去除病变的胆管及肝组织，具有结石残留率低、复发率低的突出优势。但对于双侧弥漫性肝胆管结石病，常常需要施行多处规则性肝叶切除，功能肝组织丢失较多，术后发生肝功能衰竭的机会增加，对于此类患者是否规则肝切除存在争议，微创经皮胆管穿刺引流(PTCD)，再进行胆道镜取石，因创伤小，可反复操作，对此类患者不失为一种新的治疗手段。因此，肝内胆管结石的患者应在精确的术前评估后针对性地制定个体化的治疗方案。

肝内胆管结石；肝切除术；经皮胆管穿刺引流

肝内胆管结石是指发生于左、右胆管汇合部以上的胆管结石，是胆道外科的常见疾病，外科手术是唯一有效的治疗方式[1]。肝内胆管结石的发生机制目前尚不完全清楚，胆道寄生虫、胆管狭窄、汇合异常或胆管囊状扩张等与其发生密切相关[2]。目前常采用的胆管切开、胆道镜取石，虽能取出部分结石，缓解胆道梗阻，但结石很难彻底取净，且肝内狭窄及囊状扩张的胆管无法处理，结石复发率高[3]。近年来，肝段、肝叶切除广泛应用于临床，有助于取净结石，同时一并去除病变的胆管及肝组织，具有结石残留率低、复发率低的突出优势[4]。但对于双侧弥漫性肝胆管结石病，合并有严重肝硬化、门脉高压的病例，如果施行多处规则性肝叶切除，功能肝组织丢失较多，术后肝衰竭发生率增加，对于此类患者是否规则肝切除存在争议。微创经皮胆管穿刺引流(PTCD)，再进行胆道镜取石，因创伤小，可反复操作，不失为一种新的治疗手段[5]。本文就肝胆管结石的现状、对肝内胆管结石的再认识、肝部分切除所面临的问题、如何实施安全、彻底的肝切除以及不能实施肝切除的对策予以综述。

1 肝内胆管结石的现状

肝内胆管结石的相对发病率从1985年时的16.1%下降至1992年时的4.7%[6]，发病的绝对数下降已无争议，但地域差异大，且绝对数量仍大。因医疗条件的改善，早期肝内胆管结石的诊断率增高，结石残留、复发是一个庞大群体，因此肝内胆管结石仍将是肝胆外科医生面临主要挑战。目前治疗的主要方法有：胆管探查取石、“T”管引流术，胆管空肠Roux-Y吻合术，肝叶部分切除术[7]。反复胆总管切开、胆道镜取石成为最普遍外科手段，胆管切开取石虽能取出结石，使胆道通畅，缓解胆道梗阻所导致的胆管炎，但因病变胆管仍然存在，结石复发率高，最终让发展为肝硬化，甚至发生恶变。而肝叶部分切除又面临肝脏怎么切除、切除多少、该不该切除、不能切除的又该怎么办的问题。

2 对肝内胆管结石的再认识

肝内胆管结石的发病机制尚不十分清楚，以往认为与寄生虫及胆道感染有关系。胆管切开、胆道镜取石可以解决胆道梗阻的问题，但结石复发率高、复发时间短仍是困扰外科医生的问题，故要先对肝内胆管结石这种疾病进行再次认识：①胆管不仅仅是单纯输送胆汁的管道，胆道及其被覆的胆管上皮细胞广泛参与胆汁分泌、免疫调节、炎症反应、细胞再生等生理及病理过程，在肝脏良、恶性疾病发生发展中具有重要作用[8]。解决胆道问题不能局限于“通”与“不通”。②关于结石与胆管病害的关系，肝内胆管结石常合并胆管狭窄、汇合异常和(或)胆管扩张，反复胆管炎常导致肝实质纤维化、瘢痕化和(或)萎缩[9]。且因胆道狭窄造成胆汁流动的物理性改变，导致结石发生率增高，结石的炎症反应亦可加重胆道狭窄，两者相互促进，这也是肝内胆管结石常呈现节段性分布的原因之一。③结石与肿瘤的发生关系，据文献报道4%～11%的肝胆管结石同时合并肝内胆管癌。胆道感染、炎症、胆管上皮增生性改变与胆管癌的发生有关，而结石和炎症感染等各种慢性刺激持续作用于胆管壁，即可导致黏膜上皮出现异型增生、上皮内瘤变、直至最终癌变[10]。因此单纯的胆管切开取石是不提倡的，病变肝脏的切除才能降低结石的复发率。

3 肝部分切除在肝内胆管结石中所面临的问题

目前对于部分肝切除术在治疗肝内胆管结石病中的作用已无争议，但对于肝切除范围和切除方式仍难达成一致。需切除的范围主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌[11]。但在实施部分肝切除术过程中，仍存在诸多认识或技术上的疑惑：①局部切除还是扩大切除，以左外叶结石为例，左肝管开口或其横部狭窄时，临床上常发现肝左外叶的结石、肝实质萎缩病变更为显著，而左内叶病变常较轻，往往只施行了肝左外叶切除，必然遗留了左内叶肝管结石、病变肝组织和左肝管狭窄，导致术后结石复发。因此，即使左内叶病变较轻，只要合并有左肝管开口或其横部狭窄，也应该首选规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。②单侧病灶切除还是左右叶联合病灶切除。研究发现[12]，行双侧病变肝段切除可减少结石残留及复发。③局部楔形切除还是规则性切除。部分学者认为，弥漫型肝胆管结石需多处切除部分肝脏时，可楔形切除纤维化萎缩的病灶，尽量保存肝组织，而不应过分追求“根治性切除”，减少术后并发症的发生。但主流学者仍坚持，由于结石常常沿病变胆管树节段性分布，在肝切除术前，应通过影像准确判断肝实质和胆管病变程度和范围，决定病肝切除范围，做到系统性、规则性的肝叶或肝段切除[13]。笔者认为对于双侧弥漫性肝胆管结石病，常常需要施行多处规则性肝叶切除，功能肝组织丢失较多；手术的创伤较大、术中出血较多和肝门阻断时间较长；伴有胆汁性肝硬化及门静脉高压症，侧支血管密布于肝门附近；肝脏“萎缩-肥大复合征”导致肝门转位，手术入路选择、术野显露极为困难。因此肝内胆管结石行肝部分切除术较肿瘤患者难度更大、风险更高。④如果双侧弥漫性肝胆管结石合并有严重肝硬化，无法进行肝叶切除的又该怎么办。以往此类患者多采用胆管切开、胆道镜取石，但往往治疗效果不佳，结石复发率高，患者需要多次手术，且因肝硬化患者常合并有门脉高压症，多次手术后肝门部解剖非常困难，出血量大，甚至有术中无法找到肝外胆管的情况发生，导致医疗风险增加。肝脏移植是解决终末期肝胆管结石唯一、有效的治疗方式[14]，但在我国，因肝源严重缺乏，肝移植费用高，使许多患者失去了治疗机会。近年来，在治疗肝脏肿瘤疾病时，因残肝体积不足而采用联合门静脉结扎和肝脏离断的二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)[15]，为残肝体积不足而又需要进行肝切除的患者带来了生机，此项技术能否能应用于双侧弥漫性肝胆管结石合并有严重肝硬化的患者，查阅国内外文献，无此类病例报道，可能与严重肝硬化时进行ALPPS，残留肝脏增大非常缓慢，且手术操作难度大有关系。有文献报道PTCD后再进行胆道镜取石，取得了较好的治疗效果[16]。我中心针对双侧弥漫性肝胆管结石合并有严重肝硬化，采用该治疗方式，虽然不能祛除病灶，彻底解除胆道狭窄，但通过18F引流管穿刺引流，1个月后再通过窦道进行胆道镜取石，胆道气囊扩张狭窄部胆管，能够取出部分结石，缓解胆道梗阻，其优势在于创伤小，可以反复进行操作，避免反复开腹手术，不失为一种新的治疗手段[17]。

4 实施安全、彻底的肝切除的关键

4.1 精确的术前评估 ①全身状况评估，心肺功能是否存在异常，是否有胆管炎症状。文献研究发现，急性胆管炎会导致胆管壁、肝组织炎症充血水肿，从而增加肝切除术的风险[18]。术前PTCD对控制感染、维护肝功是有效的。笔者认为胆道引流减压，胆管炎症缓解1个月后再行计划性的肝切除术是可靠的。②影像学分析。需要了解结石分布；肝管及肝实质病变范围；病灶与主要血管的关系；肝硬化征象、门静脉侧枝循环等；切除范围的界定。目前，利用CT三维立体成像以及肝脏手术计划系统能较准确的计算残肝体积[19]。三维成像成像后可计算出肝总体积、切除病肝体积以及预计保留肝脏体积(RLV)，进一步结合体表面积，可计算出标准化残肝体积(SRLV)以及比值。对于正常肝组织，残肝体积至少要大于全肝体积的25%或者SRLV > 416 ml/m2[20]。③肝脏储备功能评估。主要有Child-Pugh 分级、 MELD评分、吲哚青绿代谢实验。黄疸时吲哚青绿代谢实验受限。④减黄后手术时机。周降黄率(WDR)高者术后并发症发生率、死亡率均显著降低；连续2周WDR >30%以上，即可在第3周手术；WDR <30%者，甚至TB反而升高者，术后并发症发生率、死亡率均显著升高。

4.2 精准的术中操作 术中精准操作的关键在于切肝断面的确定与把握，而决定肝切断面的有三条线，即肝脏表面的缺血线，肝内的肝静脉和肝后的下腔静脉。肝表面切除线的标记是肝切的重要开端，决定着整个肝切断面的准确性，但如何正确的标记切除呢？①通过阻断切除侧血流，可显露切除侧的缺血线。单独阻断Ⅵ段、Ⅶ段的血流较为困难，可以通过反向阻断Ⅳ段、Ⅷ段血流来明确Ⅵ段、Ⅶ的缺血线[21]。②切除病灶的肝段染色也能准确地标记出切除线。③术中超声(IOUS)定位标记预切线。术中超声容易明确结石分布位置，切除线与门静脉、肝静脉关系，减少出血，尽量保留正常肝组织，使术中诊断更为明确，手术术式的选择更为合理，手术操作更为精细，是实施精准肝切除的重要措施[22]。④病理性肝裂。肝内胆管结石易出现肝纤维化及萎缩，这样就会出现病理性肝裂，也能作为切除线的标记。

4.3 精细的术后管理 术后严格液体管理，避免补液过多或过少。早期进食及下床活动，合理使用抗菌药物[23，24]。

综上，肝内胆管结石的治疗仍是胆道外科的一大难题，肝叶切除是治疗肝胆管结石最为彻底方法，规则肝切除与不规则肝切除之间存在争议，精确的术前评估，精准的术中操作，精细的术后管理是安全、彻底的肝切除的关键。对于双侧弥漫性肝胆管结石合并有严重肝硬化，不能耐受肝脏切除的患者，PTCD后再进行胆道镜取石，因创伤小，可反复操作，不失为一种新的治疗手段 。

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Surgical treatment of hepatolithiasis —the ending or the beginning

JIANGZong-xing，WANGTao，TANGLi-jun，LIUYan-li
(DepartmentofGeneralSurgery，ChengduMilitaryGeneralHospital，Chengdu610083，China)

TANGLi-jun

Intrahepatic bile duct stone is a common disease in biliary tract surgery.The treatment is complex，and the recurrence rate is high.In general，the stones are difficult to be completely removed during bile duct exploration.In addition，the intrahepatic bile duct stenosis or cystic dilatation is unable to be processed and stone recurrence rate is high.Recently，the liver segment and the hepatic lobe resection are widely applied in clinic，which is helpful to remove the stones and remove abnormal bile duct and liver tissue as well.However，for the bilateral diffuse hepatolithiasis undergone resection，it often requires multiple regular hepatic lobectomies.So that，more liver tissues are lost，higher risk of postoperative liver failure.Therefore，there is a controversial for hepatic lobectomy in those patients.There is a novel treatment approach to remove the stone through fibrocholedochoscopy after minimally invasive percutaneous transhepatic biliary drainage (PTCD) for those patients.The procedure has small trauma and could be repeated.Therefore，patients with intrahepatic bile duct stones should be targeted to adopt an individualized treatment plan after accurate preoperative evaluation.

Intrahepatic bile duct stone； Hepatectomy； Percutaneous transhepatic biliary drainage

汤礼军，男，博士，主任医师，教授，博士生导师。国际胰腺学会会员，中华医学会创伤分会委员，全军普通外科专委会副主任委员，四川省外科专委会副主任委员，全军肝胆专委会常委，四川省肝病专委会副主任委员，成都市外科专委会主任委员，成都军区普通外科专委会主任委员。研究方向：胰腺及肝胆疾病的临床及基础研究。

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1672-6170(2017)03-0006-03

�2017-03-02；

2017-03-12)