64例房颤脑梗塞与144例非房颤性脑梗塞的临床资料分析

江苏省南通市通州区人民医院（226300）黄平

房颤是心源性脑梗死最常见的危险因素，研究表明，10%以上的脑梗死是由心非瓣膜性房颤栓子引起的[1]，而房颤所引发的脑梗死超过40%的患者预后较差[2]。本研究通过回顾性分析房颤性脑梗塞与的非房颤性脑梗塞患者的临床资料，观察相关差异，以更好地指导临床对脑梗死的预防与治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2016年1月～12月收治的208例脑梗塞患者，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版[3]。房颤脑梗塞组64例，男28例，女36例，平均年龄（78±8.05）岁，高血压史33例（51.56%），糖尿病史6例（9.37%），低密度脂蛋白（2.49±0.89）mmol/l。非房颤脑梗塞组144例，男93例，女51例，平均年龄（70±11.42）岁。高血压史104例（72.2%），糖尿病史50例（30.48%），低密度脂蛋白（2.81±0.88）mmol/l。

1.2 观察指标

1.2.1 美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of Health stroke scale）NIHSS评分：患者入院前3天，由2名神经科医师分别对其进行评分，取患者临床症状最重时评分的平均值。患者离院前再由2名神经科医师评分取平均值。出院时NIHSS下降＞2分视为临床症状改善。

1.2.2 脑梗塞的影像学资料：梗塞面积的划分：①大面积与小面积的划分：面积大于2cm为大面积脑梗塞，小于或等于2cm为小面积梗塞。②多灶性脑梗塞：病灶超过1个脑叶，或虽在同一脑叶但不连续，或同时位于前后循环，或同时累及脑干小脑。③脑梗塞合并出血：患者入院后3天内常规完善颅脑磁共振检查明确病灶大小及范围，对面积大及临床症状有加重者2周内复查CT或磁共振，影像学上显示存在有新鲜出血的定义为出血性脑梗塞[4]。

1.3 统计分析方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±S)表示，采用t 检验，计数资料的比较采用X2检验，P ＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 危险因素比较 房颤脑梗塞组与非房颤脑梗塞组比较：高血压史(51.56%、72.2%，X2=8.41，P ＜0.01)，糖尿病史(9.37%、30.48%，X2=13.21，P＜0.01)，低密度脂蛋白（2.49±0.89mmol/l、2.81±0.88mmol/l，t=2.53，P＜0.05）。

2.2 临床症状及预后比较 房颤合并脑梗塞组病程中症状加重10例，其中死亡4例，好转3例，3例未改善。房颤脑梗塞64例中NIHSS评分入院较出院下降≤2分者24例。非房颤合并脑梗塞组病程中症状加重10例，其中死亡1例，好转7例，2例未改善。房颤脑梗塞64例中NIHSS评分入院较出院下降≤2分者17例。房颤脑梗塞与非房颤脑梗塞患者的NIHSS评分（9.53±7.44、3.86±3.56校正t 值5.85，P ＜0.01）、不良预后率(24/40(37.5%)、17/127(11.81%)，X2=18.48，P＜0.01）的比较均有显著性差异。

2.3 影像学变化 房颤脑梗塞与非房颤脑梗塞患者病灶范围（多、大/单、小），（49/15(76.56%)、45/99(31.25)，X2=36.75，P ＜0.01)、出血转化率（17/47(26.56%)、2/142(1.4%)校正X2=30.86，P＜0.01)的比较有显著性差异。其中房颤脑梗塞合并出血者入院血压明显升高≥180/100mmHg11例。

3 讨论

脑梗塞按TOSAT分型可分为心源性脑梗塞、大动脉粥样硬化性血栓形成、小动脉脑梗塞、其他原因、原因不明性缺血性脑梗塞。本组资料中我们发现房颤脑梗塞组中高血压、糖尿病、高血脂的比例均明显低于对照组，进一步验证房颤为脑梗塞的独立危险因素。心源性脑梗塞最易进展加重，死亡率最高，预后最差[5]。房颤脑梗塞容易合并出血的可能机制：①房颤脑栓塞多面积较大，大面积脑梗塞及脑梗塞后大范围水肿是发生HCI的危险因素，本组资料中发现房颤脑梗塞伴出血者均为广泛脑叶、大范围基底节梗塞患者。②闭塞的再通，远端血管如无充分侧枝循环已发生缺血、坏死，在血压急剧升高等因素的作用下栓子破碎向远端，其相应血管破裂出血而形成HCI[6]。本组资料中发现脑梗塞合并出血者多为病程中血压控制不佳的病例。高血压、糖尿病、低密度脂蛋白增高为动脉硬化性血栓是形成性脑梗塞的主要危险因素。由于动脉粥样硬化的形成使血管逐渐狭窄，当血管狭窄超过50%时促使初级代偿Willis环及次级代偿眼动脉和软脑膜血管开放[7]。急性脑梗塞发生后，由于血管闭塞使局部脑组织缺血缺氧，导致血管供血区域神经细胞坏死。如侧枝循环能及时开放建立有效侧枝循环，改善细胞缺血缺氧状态，减少缺血半暗带则能使卒中面积变小，避免血管内皮细胞水肿坏死则能减少脑梗塞后出血的发生[8-11]。

综上所述，房颤脑梗塞的致残率更高，出血转化率更高，不良预后率更高，所以我们对脑梗塞患者的治疗要个体化，尤其是房颤大面积脑梗塞抗凝时机的选择要个体化，对有病情变化时要警惕梗塞合并出血的可能。另外为了避免房颤脑卒中的发生，我们应该做好进一步宣教，早期做好一级预防。当然本研究中没有纳入急诊溶栓患者，可能对大动脉硬化性脑梗塞病例纳入较少而使结果有所偏差。