认知行为护理干预对慢性肾衰血液透析治疗患者肾功能及生存质量的影响

吴晓芸，白莹，李迎婕，魏晓岩，王晶

(河北北方学院附属第二医院肾内科1、神经内科2、妇产科3，河北 张家口 075100)

认知行为护理干预对慢性肾衰血液透析治疗患者肾功能及生存质量的影响

吴晓芸1，白莹2，李迎婕1，魏晓岩1，王晶3

(河北北方学院附属第二医院肾内科1、神经内科2、妇产科3，河北 张家口 075100)

目的 探讨认知行为护理干预对慢性肾衰血液透析治疗患者肾功能及生存质量的影响。方法选择2014年6月至2015年12月期间河北北方学院附属第二医院肾内科收治的慢性肾衰行血液透析治疗患者92例，按数字表法随机分为观察组与对照组各46例，对照组与观察组均实施肾内科常规护理，此外，观察组实施以认知行为论理为基础的认知行为护理干预措施，持续干预12周。比较两组患者护理前后的血清肌酐(Scr)、血尿素氮（BUN）水平，运用中文版健康调查简表(SF-36)评测两组患者护理前后的生存质量，并比较两组患者血液透析的依从性。结果护理后观察组患者的Scr、BUN水平分别为(239.67±12.69)mmol/L、(8.45±1.27)μmol/L，均明显低于对照组的(289.61±23.58)mmol/L、(9.91±1.52)μmol/L，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者护理后的SF-36量表八项维度评分较护理前均有明显的改善(P＜0.05)，而对照组患者护理后仅在机体功能以及总体健康维度方面较护理前有明显改善(P＜0.05)；观察组患者血液透析依从率为93.5%，对照组仅为67.4%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对慢性肾衰血液透析治疗患者实施认知行为护理干预，可提升患者血液透析依从性率，并有效提高患者肾功能的改善效果以及生存质量。

血液透析；慢性肾衰；认知行为；护理干预

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是肾内科的常见病，其是由各种肾脏疾病引发的肾功能进行性、不可逆地衰退，直至肾功能完全丧失。目前，血液透析治疗是中末期慢性肾衰患者的主要治疗方法，可大大延长患者的生命期以及生存质量。然而，CRF患者血液透析治疗是一个长期性过程，并且治疗期间并发症多、自我护理复杂、医疗费用高，导致患者承受着心理、躯体、家庭以及社会等多方面压力，致使患者对疾病产生不确定感、对治疗失去信心，最终影响血液透析治疗效果，生命质量下降[1]。而CRF患者产生疾病不确定感、治疗信心不足多数是因为对疾病治疗过程、护理、预后等缺乏正确认知[2]。为此，本组研究以认知行为理论为指导，制定切实可行的认知行为护理干预运用于46例慢性肾衰行血液透析治疗患者中，探讨认知行为护理干预对慢性肾衰血液透析治疗患者临床疗效以及生存质量的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2015年12月期间河北北方学院附属第二医院肾内科收治的慢性肾衰行血液透析治疗患者92例。纳入标准：①均符合世界卫生组织发布的慢性肾功能衰竭的临床诊断标准；②年龄18～75岁，行血液透析治疗时间在3个月以上；③医保支费；④生活可以自理，意识清楚，无认知功能障碍及沟通障碍；⑤患者及家属对本次研究知情并签署同意书。排除标准：合并其他严重的躯体疾病者；有精神障碍疾病史者；因转院或者接受肾移植等因素而退出本次研究者；不配合者。入组的92例患者按数字表法随机分为观察组与对照组，每组46例。观察组患者中男性25例，女性21例；年龄30～73岁，平均(53.3±10.2)岁；血透治疗时间为3个月～5年不等，平均(2.4±0.5)年；小学7例，初中21例，高中12例，高中以上6例；慢性肾小球肾炎34例，糖尿病肾病10例，高血压性肾病2例。对照组患者中男性24例，女性22例；年龄33～71岁，平均(54.6±9.5)岁；血透治疗时间为3个月～5年不等，平均(2.5±0.4)年；小学6例，初中22例，高中11例，高中以上7例；慢性肾小球肾炎35例，糖尿病肾病9例，高血压性肾病2例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均实施肾内科常规治疗，包括：①积极地治疗原发病，伴有高血压患者给予β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物治疗；伴有糖尿病患者给予胰岛素注射治疗等；②积极控制心功能衰竭、机体感染；③有规律地进行血液透析治疗，同时纠正患者机体酸碱平衡及水电解质紊乱等。对照组实施肾内科常规护理，包括：①入院宣教。嘱患者多休息，避免疲劳；讲解疾病的发生机制、透析治疗原理与方法以及讲解规律透析治疗的重要性与必要性等疾病知识；指导患者低盐、低磷、低脂饮食。②透析护理。在血液透析过程中，加强护理巡视，注意观察患者的体征变化以及穿刺部位有无血肿等不良情况；观察常见并症如低血压、呕吐、胸痛等发生情况，如有异常及时予以处理；血透结束后测量患者的心率、血压，并且询问患者是否存在心慌、头痛、头晕等症状。③心理疏导。对明显情绪紧张患者，给予安慰、鼓励，对心理问题严重患者，适时介入心理科专业治疗。观察组在上述常规护理基础之上，以认知理论为指导制定、实施认知行为护理干预，内容如下：①疾病确定感认知干预。由责任护士一对一与患者进行沟通交流，了解患者对自身疾病基础知识、治疗与护理、疾病程度、症状以及预后等信息认知情况，并根据个体情况给予详细地讲解、补充或纠正；明确现阶段治疗目标，让患者做到心中有数，逐渐树立治疗信念，从而积极主动地配合治疗。②自我护理能力干预。向患者发放宣教资料，并由责任护士定期安排时间向患者进行逐一讲解，对具体操作项目给予亲身示范指导，让患者熟练掌握自我护理技能，提高患者的自护信心，培养良好的疾病管理习惯。③日常行为干预。慢性肾衰行血液透析治疗患者日常饮食十分重要。液体摄入过量可能会引发充血性心力衰竭、高血压等并发症，因此责任护士应指导患者熟练掌握液体出入量计算方法，每天饮水量比前1 d尿液量基础上增加500 mL为宜。同时，指导患者控制磷的摄入，以促进机体钙的吸收，防止肾性骨病的发生。④家庭成员干预。与患者家属进行沟通，鼓励家人多支持、多关心患者，并指导家人如何与患者进行情感交流、语言沟通，以促进家庭和谐，提高患者治疗信心。

1.3 观察指标

1.3.1 肾功能 护理前以及护理12周后分别采集两组患者静脉血，检测肾功能指标血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)。

1.3.2 生活质量 两组患者在护理前以及护理12周时应用健康调查表(SF-36)进行生活质量评测。该量表包含8项维度共36个条目，8项维度分别是机体功能(physical functioning，PF)、因机体功能而导致的角色限定(role limitations due to physical health，RP)、身体疼痛(bodily pain，BP)、活力(vitality，VT)、社会交往(social functioning，SF)、情感限定(role limitations due to emotional problems，RE)、精神状况(mental health，MH)、总体健康(general health perceptions，GH)。每项维度总评分为100分，维度评分越高，表示该项维度患者生存质量越高。

1.3.3 治疗依从性 观察两组患者研究期间按时行透析治疗、不规律或放弃透析的比率。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，两组间计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者护理前后的肾功能指标比较 护理前，两组患者的Scr、BUN水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；护理后，两组患者的Scr、BUN水平较护理前均有明显降低，且观察组下降较对照组更明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者护理前后的肾功能指标比较(±s)

表1 两组患者护理前后的肾功能指标比较(±s)

注：与本组护理前比较，aP＜0.05。

组别 例数观察组对照组t值P值46 46护理前 护理后Scr(mmol/L) 340.93±50.16 348.63±42.84 0.184＞0.05 BUN(μmol/L) 18.41±4.25 18.30±3.38 0.067＞0.05 Scr(mmol/L) 239.67±12.69a289.61±23.58a6.571＜0.05 BUN(μmol/L) 8.45±1.27a9.91±1.52a9.105＜0.05

2.2 两组患者护理前后的生活质量比较 观察组患者护理后的SF-36量表评分中PF、RP、BP、VT、SF、RE、MH以及GH维度评分较护理前均有明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而对照组患者护理后仅在PF以及GH维度方面较护理前有明显改善(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者的血液透析依从性比较 观察组患者血液透析依从率达93.5%，对照组仅为67.4%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.032，P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者护理前后的生活质量比较(分，±s)

表2 两组患者护理前后的生活质量比较(分，±s)

注：与对照组护理后比较，aP＜0.05。

维度 观察组(n=46)对照组(n=46)t值P值t值P值PF RP BP VT SF RE MH GH护理前65.49±8.31 31.48±5.94 48.20±6.33 81.45±6.44 50.30±6.78 19.55±7.06 63.23±8.77 46.78±6.29护理后80.77±8.02 50.32±7.65a66.13±7.10a66.71±8.43a65.36±7.34a68.52±6.79a80.10±8.05a69.29±9.20a4.235 5.361 4.885 3.964 3.267 8.064 4.113 4.382＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05护理前65.28±763 31.51±6.08 48.28±6.42 51.61±6.15 50.75±6.69 49.35±7.01 63.20±8.13 46.59±6.42护理后75.74±8.44 35.43±7.96 54.61±7.57 57.38±8.16 56.28±8.48 55.45±7.42 69.48±8.84 57.26±9.50 3.264 1.563 1.236 0.985 0.863 1.041 1.674 3.324＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表3 两组患者血液透析依从性比较(例)

3 讨 论

CRF是各种肾脏疾病末期的结局，目前我国CRF发展至尿毒症而死亡的患者人数大约占到总人口的1/10 000[3]，已经严重危害到患者的生命安全。及时发现、有效治疗对延缓肾功能衰竭至关重要。随着临床血液净化技术的不断发展，血液透析治疗成为慢性肾衰的主要治疗方法。然而，血液透析治疗是一个漫长的、复杂的过程，患者对疾病的不确定感严重，同时并发症多、医疗费用高、日常护理难度大、生活质量低下，这些因素导致患者缺乏治疗信念，致使部分患者血液透析治疗不规律，甚至会放弃治疗，从而加快了肾功能衰竭的进程。因此，如何提高慢性肾衰患者血液透析依从性与生存质量，成为临床医护人员工作的重点。

认知行为理论指出，在应激产生之前若能对个体进行一定度的认知教育，能够有效缓解机体与心理的应激反应[4-5]。本组研究以认知行为理论为指导，制定认知行为护理干预措施运用于慢性肾衰血液透析治疗患者中，从患者的疾病不确定感、自我护理能力、日常行为以及家人支持等方面进行综合干预。研究结果显示，实施认知行为护理干预后的观察组，肾功能指标Scr、BUN水平明显优于对照组(P＜0.05)，护理后观察组患者的生活质量、血液透析依从率明显高于对照组(P＜0.05)。疾病不确定感属于不良认知，若不及时干预会贯穿整个疾病过程，导致患者寝食难安，治疗信念减弱。同时，疾病不确定感也是患者心理压力的主要来源[6-8]，是生活质量下降的重要因素。患者之所以产生不确定感，是因为缺少足够的信息支持[9]，如患者对当前症状会持续多长时间、不清楚透析治疗的有关信息、担忧治疗的安全性、对疾病发展与预后难以预测等[10-11]。因此，本组在认知行为护理干预研究中，将疾病不确定感纳入首要干预内容，通过了解患者疾病不确定感的程度及影响因素，个体化给予足够的信息支持，明确治疗目标、治疗方向，提升患者治疗信念。此外，由责任护士指导患者掌握自我护理技能，培养良好的日常行为习惯，调动患者的主观能动性，提高患者的治疗信心，促进了治疗效果，从而减缓肾功能衰竭的进程。

综上所述，对慢性肾衰血液透析治疗患者实施认知行为护理干预，可提升患者血液透析依从性率，有效提高肾功能的改善效果以及生存质量，护理经验值得借鉴。

[1]方海燕,陶明.尿毒症所致的精神障碍的临床研究进展[J].中国医师杂志,2014,18(2):339-341.

[2]朱祎,汤璐敏,沈惠风.慢性肾功能衰竭发病机制的研究进展[J].中国医师进修杂志,2013,36(1):176-177.

[3]潘春勤,周学才,刘杰.维持性血液透析慢性肾功能衰竭患者死亡原因调查及相关因素分析[J].中国医药导报,2013,10(19):63-65.

[4]陈屹,石惠,唐平.积极认知行为治疗的基本方法[J].西南交通大学学报:社会科学版,2012,13(1):65-70.

[5]任昌菊,刘静,夏昌华,等.认知行为干预对慢性心力衰竭患者情绪及心功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2014,23(21): 2392-2394.

[6]元国芬,李雪锋,高雪芬,等.家属同步教育对慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者疾病不确定感的影响[J].解放军护理杂志,2013, 30(9):26-28.

[7]陈艳,王维利,张伟.疾病不确定感理论及其应用的研究进展[J].中华现代护理杂志,2011,17(16):1975-1977.

[8]Penrod J.Living with uncertainty:Concept advancement[J].J Adv Nurs,2007,57(6):658-667.

[9]Yu Ko WF,Degner LF.Uncertainty after treatment for prostate cancer[J].Clinical J Oncol Nurs,2008,12(5):729-759.

[10]张莞灵,李敏芝,卓华钦,等.慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者动静脉内瘘血流量对心功能的影响[J].海南医学,2014,25(15): 2268-2270.

[11]曲文勇,王芝芳,李继钊,等.威海市终末期肾病主要影响因素与透析群体差异状况分析[J].中华全科医学,2013,11(1):111-113.

R459.5

B

1003—6350（2017）06—1023—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.059

2016-11-17)

河北省张家口市科技局与地震局项目（编号：15211095D）

吴晓芸。E-mail：wuxiaoyun1009@126.com