基层医院腹腔镜胃癌手术治疗体会

涂黄，吴平飞

基层医院腹腔镜胃癌手术治疗体会

涂黄，吴平飞

（江西省修水县第一人民医院普外科，江西 九江 332400）

目的 探讨基层医院腹腔镜手术治疗胃癌的可行性，评估其应用价值。方法 回顾性分析13例腹腔镜胃癌手术的临床资料，其中6例行腹腔镜辅助全胃切除术，1例行全腹腔镜全胃切除术，1例行腹腔镜辅助胃大部分切除毕式Ⅱ吻合，2例行全腹腔镜胃大部分切除毕式Ⅱ吻合，2例行腹腔镜铺助远端胃切除毕Ⅰ式吻合，1例行全腔镜远端胃切除毕Ⅰ式吻合。记录患者手术时长、术中出血量以及术后并发症。结果 13例患者均成功完成腹腔镜胃癌手术，手术时间220～300 min，平均（260.3±52.1）min；术中出血50～200 mL，平均（120.0±20.1）mL。术后1例患者出现吻合口轻度狭窄，无手术死亡病例。结论 腹腔镜手术患者创伤小、痛苦轻、恢复快。只要术前严格把握手术适应证，术中认真操作，具备必要的手术机械，基层医院腹腔镜胃癌手术的安全可行性较高。

基层医院；腹腔镜；胃癌；临床疗效

胃癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位，传统手术方式为胃癌根治术。进入21世纪，随着微创技术的迅猛发展及腔镜器械的完善，腹腔镜手术具备了创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点[1]。近年来腹腔镜胃癌根治术在越来越多的医院广泛开展，取得了较好的疗效，得到了较多学者的认同[2]。本院自2016年1月～2017年7月，开展了腹腔镜胃癌根治术13例，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月～2017年7月期间于本院行腹腔镜胃癌根治术13例患者，其中男10例，女3例，年龄35～79岁，平均年龄（58.6±5.2）岁，胃角癌5例，胃窦癌1例，胃体癌3例，胃底贲门癌4例，术前均行胃镜及病例组织活检明确诊断，临床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期11例，并常规行胸腹部CT、腹部彩超等检查，排除远处转移，术前评估可耐受腹腔镜手术。

1.2 方法 均采用气管插管全麻，取平卧分腿位，术中根据手术需要适当调整体位采用五孔法，脐下2 cm戳孔穿刺建立气腹，压力在12 mmHg左右，穿刺10 mm Trocar，插入腹腔镜，其余四孔分别在左右中腹部及左右上腹部，其中左上腹部部为主操作孔。根治性远端胃切除术：助手拉起大网膜，主刀从横结肠中部开始用超声刀切断大网膜，进入网膜腔，先向右分离到结肠肝区，寻找胃十二指肠动脉，切断胃后壁近端腹膜返折处，分离显露胃网膜右动脉、静脉及外科干，于胃网膜右动脉、静脉根部上钛夹后切断，清除第6组淋巴结，分离胰腺外包膜，显露胃左动静脉，上钛夹并离断，清除第7、8组淋巴结，切开肝十二指肠韧带被膜，于胃右动脉根部上钛夹切断，清除第3、12组淋巴结，根治性全胃切除，则进一步清除脾门淋巴结，显露胃短血管并上钛夹切断，切断脾胃韧带及胃后血管，清除第1、2组淋巴结，游离贲门，取上腹部正中小切口行全胃或远端胃切除，行毕Ⅰ式、毕Ⅱ式或食道空肠Roux-Y吻合、全腔镜则在腹腔镜下行胃肠吻合。术后给予患者常规抗生素治疗，避免感染。

1.3 观察指标 手术时长、术中出血量、术后并发症。

2 结果

本组13例全部在腹腔镜下成功完成胃的分离、血管离断、淋巴结清扫，手术平均用时（260.3±52.1）min，平均出血量（120.0±20.1）mL，所有标本病理检查全部切缘均阴性。本组病例均未出现吻合口漏，腹腔内出血、消化道出血、肺部感染、切口感染等，仅1例全腹腔镜毕Ⅱ式吻合患者术后出现吻合口轻度狭窄并发症。

3 讨论

腔镜技术在我国的发展及应用已有十余年的历史，众所周知，腔镜技术应用于外科临床治疗中具有创伤小、术后恢复快、痛感轻等优势，但是其与传统开腹手术对疾病的治疗效果在医学界仍有一定争议，其争议的中心点为“根治性”，有部分学者认为，在治疗中切口过小会导致术野模糊，病灶切除可能不彻底，因此影响治疗效果。针对这种观点，国内外的医学工作者均纷纷展开了研究和实践，目的是明确腔镜技术治疗疾病时的根治性手术适用度[2-4]。腹腔镜技术用于胃癌手术始于90年代，1994年腹腔镜辅助远端胃切除手术首次被应用于胃癌的手术治疗[5]。20多年来，腹腔镜胃癌手术逐渐走向成熟，其安全性和可行性已得到肯定，第4版日本《胃癌治疗指南》[6]中已明确规定对适合远端胃切除的临床I期病例可常规开展腹腔镜手术，2016版卫生部《胃癌诊疗规范》[7]推荐临床应用仍限于Ⅰ期胃癌（T1-2、N0-1），近年来我国许多三级医院开展了Ⅱ、Ⅲ胃癌的腹腔镜D2手术，已引起了国内外的普遍关注，建议有经验或技术成熟的单位组织对Ⅱ、ⅢA期胃癌进行前瞻性协作研究，以获得循证医学证据，争取国际同行认可。因胃部血管供应丰富，解剖关系较复杂，腹腔镜下胃癌根治切除手术难度较开放手术大，对术者要求较高，术者必须具有丰富的传统开放手术经验和熟练的腹腔镜操作技术[8-10]。

本院近年来开展了腹腔镜胃癌根治切除术，取得了一些经验：①对于腹腔镜胃癌根治术在操作上尽量做到无瘤术的要求，有些学者认为腹腔镜胃癌手术穿刺孔可能引起种植转移，腹腔镜可引起肿瘤细胞的扩散，由于手术器械的限制，达不到肿瘤“根治性”目的，但临床上已有不少学者在腹腔镜胃肿瘤切除的彻底性及安全性取得了一定经验，术者尽量减少对肿瘤组织的钳夹、挤压、牵拉，并行瘤体组织完整切除，将标本在腹腔内装入标本袋内，保护切口，穿刺导管不能反复松动、脱落，术中用蒸馏水冲洗腹腔，严格按照无瘤原则操作，仍可达到与开放手术同样无瘤效果。②在超声刀切割组织过程中，应根据组织多少及组织内有无血管，采用随时调整快切及慢切模式，切割组织应保持适当张力，如组织内有重要血管，可采用阶梯式慢切或上夹止血，手术操作时应始终保持术野干净，切不可盲目钳夹切断，欲速则不达。③彻底清扫区域淋巴结和脂肪组织，这是手术关键点及难点，注意辨别胃周系膜、胰腺被膜及横结肠系膜间相互移行融合方式，寻找正确的解剖平面进行操作，同时在清扫脾门淋巴结时，适当调整患者体位，变换主刀位置。④在行完全腹腔镜胃癌根治切除毕Ⅱ式时，腹腔镜下胃肠切割吻合完成后，关闭胃肠吻合口残口时，切割闭合器不需切割过多胃肠组织，尤其是空肠肠壁，因空肠肠腔较小，容易造成狭窄，本组病例出现一例吻合口狭窄，与操作不够熟练及经验不足有关，建议如腔内吻合技术好，可采用倒刺线缝合胃肠吻合口残口。⑤腹腔镜手术讲究的是团队配合，尤其是开展难度大的腹腔镜胃癌根治切除术时，更要求的是团队的协作及熟练的配合，有时助手配合显得比主刀更重要。

本院13例胃癌患者行腹腔镜胃肿瘤根治切除术，均取得了成功，无重大并发症发生。虽然刚开展腹腔镜胃癌手术时，手术时间较长，但术后恢复仍然较快，尤其是术后疼痛轻、胃肠功能恢复快，同样能取得与开放手术同样的根治效果。基层医院由于医疗技术及医疗器械较差，同时肿瘤病源较少、医生锻炼机会少、开展腹腔镜胃肿瘤手术难度较大，难以达到规范化及规模化广泛开展。但对于一些规模较大、病源较多的基层医院，如有较好的腔镜经验操作基础及团结协作的团队，并同时能得到医院的大力支持，基层医院开展腹腔镜胃癌根治术是安全可行的。随着微创技术的发展、腹腔镜器械的改进、手术人员经验的积累，腹腔镜胃肿瘤的微创治疗将逐渐在基层医院广泛开展。

为胃癌患者行腹腔镜手术治疗的效果良好，术后并发症发生率低，因此在基层开展腹腔镜技术具有重要意义，同时腹腔镜技术也应该在临床中得到进一步的发展和推广，以帮助患者获得更好的治疗效果。

[1] 陈兆萍,肖慧.老年患者腹腔镜胃癌根治术围手术期的护理分析[J].当代医学,2016,22(34):154-155.

[2] 张裕桂,胡侃,何德.腹腔镜辅助胃癌根治术的临床安全性及可行性分析[J].当代医学,2017,23(13):94-95.

[3] 郑金水.基层医院腹腔镜胃癌根治术无瘤技术的应用体会[J].蛇志,2015,27(4):443-444.

[4] 张帆,郝迎学,唐波,等.不同浆膜受侵犯面积胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术对腹腔微转移的影响[J].中华消化外科杂志,2015,14(5):400-404.

[5] 李国新.中国腹腔镜胃癌外科临床研究现状[J].中华消化外科杂志,2016,15(1):27-30.

[6] Li Z,Li Z,Bu Z,et al.Depth of tumor invasion and tumor-occupied portions of stomach are predictive factors of intra-abdominal metastasis[J].Chinese Journal of Cancer Research,2017,29(2):109-117.

[7] 黄昌明,林建贤.全腹腔镜胃癌根治术规范化实施策略与技术难点[J].中国实用外科杂志,2016,36(9):925-928.

[8] 余佩武,郝迎学.我国腹腔镜胃癌手术现状与未来发展[J].浙江医学,2016,38(3):159-162.

[9] 程军,胡晓立,杨潇,等.腹腔镜下胃癌根治术对患者肠道屏障功能及炎性因子的影响[J].疑难病杂志,2016,15(7):698-701.

[10]董浩,柳小丽,唐鲁艳,等.老年患者腹腔镜与开腹胃癌根治术后医院感染对比分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(8):1806-1809.

Surgical treatment of laparoscopic gastric cancer in primary hospital

Tu Huang,Wu Ping-fei
(Jiangxi Xiushui County First People's Hospital General Surgery,Jiujiang,Jiangxi,332400,China)

Objective To explore the feasibility of laparoscopic surgery in the treatment of gastric cancer,and to evaluate its application value.Methods Retrospective analysis of 13 cases of laparoscopic surgery for gastric cancer clinical data,of which 6 cases of laparoscopic total gastrectomy,1 case of total laparoscopic total gastrectomy,1 case of laparoscopic assisted gastrectomy 2 cases of total laparoscopic gastrectomy most of the resection of biotypeⅡanastomosis,2 cases of laparoscopic pedicled distal gastrectomyⅠtype anastomosis,1 case of endoscopic distal gastrectomyⅠtype anastomosis.Record the duration of surgery,intraoperative blood loss and postoperative complications.Results 13 patients were successfully completed laparoscopic gastric cancer operation,the operation time was 220-300min,the average(260.3±52.1)min;intraoperative bleeding 50-200 mL,the average(120.0±20.1)mL.One patient had mild anastomotic stenosis and no operative death.Conclusion Laparoscopic surgery in patients with small trauma,light pain,quick recovery.As long as the preoperative strict grasp of surgical indications,intraoperative operation,with the necessary surgical machinery,primary hospital laparoscopic surgery for the high viability of gastric cancer.

Primary hospital;Laparoscopy;Gastric cancer;Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.012