超声对冠心病的诊断现状及研究进展

宁红霞

摘要：冠心病是临床常见的疾病之一，致死率较高，容易引发心肌梗死、心力衰竭等并发症，从而导致猝死，严重威胁患者的生命健康。超声检查是血管病变检查的一种新型方法，无创伤，且敏感度、诊断率高，是临床当前诊断血管疾病的黄金标准。本文综述超声对冠心病的诊断现状及研究进展，为临床超声对冠心病提供参考依据。

关键词：超声；冠心病；诊断现状

随着冠心病发病率的不断增加，临床针对冠心病的诊断颇为重视。目前，临床诊断冠心病的方法包括心电图、心电图负荷试验、动态心电图、核素心肌显像、冠状动脉造影超声和血管内超声以及心肌酶学检查等。但相关的临床检查存在价格高、方法繁琐等种种弊端[1]。超声检查以无创伤、操作简单、检查费用低等优点广泛应用于冠心病的诊断，具有其他诊断技术所不可比拟的作用。以下就超声对冠心病的诊断现状及研究进展综述如下：

1标准化心肌分段方法

目前，国际上超声心动图通常采用16节段分段法，但是随着临床医学技术水平的提高，需要一个标准化心肌分段方法，以便于学科之间的统一和交流[2]。而传统的20阶段和16阶段心肌分段方法，均不包括没有心腔的真正心肌心尖端，及心尖顶部。而随着心肌关注各项技术的发展，心尖顶部心肌段备受关注。由此，当前建议采用17段心肌分段方法，即基底段短轴切面：每60°划分为一段，共划分为6段；中部-心腔段短轴切面：每60°划分为一段，共划分为6段；心尖段短轴切面：每90°划分为一段，共划分为4段；心尖顶段：心尖顶部没有心腔的区域[3]。

2血管内超声

血管内超声是以导管为基础的成像技术，在导管的顶端嵌有小型高频的超声换能器经动脉或静脉插到心脏或血管的某一部位以显示局部结构[4]。与血管造影术比较对比，血管内超声具有突出的优点，可显示管壁、官腔的病变。而血管造影术仅可显示官腔内的变化。临床将用于冠状动脉的血管内超声检查称为冠脉内超声，可清晰显示冠状动脉解剖，动脉粥样斑块，并定量分析冠脉腔大小、管壁厚度、斑块厚度以及鉴别斑块的组成成分，例如钙化、纤维化或脂质成分。同时可辨认符合病变，显示是否存在动脉夹层、血栓。此外，还可以评价冠状动脉成形术的临床效果和并发症发生情况[5]。

目前血管内超声主要应用于：①评价冠状动脉病理生理改变：以往病理研究表明冠状动脉进行扩张与斑块面积大小有关，血管内超声直接反应了动脉粥样损伤，损伤内弹力层周面积40%时，冠状动脉官腔面积减少，以上这些发现可解释冠状动脉造影正常的动脉，外科手术常发现有广泛粥样硬化的原因[6]。②评价和指导介入治疗：介入治疗可依据血管内超声提供的斑块类型，选择科学合理的治疗方法，并评价介入治疗的疗效。

3冠心病疾病中心肌方面反应征状

冠心病患者冠状动脉粥样硬化等炎性反应，会导致患者心肌组织发生较大变化，从而造成血供减少、血液供应中断、氧供失衡等问题，最终导致患者出现心肌缺血、缺氧，甚至心肌坏死等并发症。

3.1负荷超声心动图和心肌学造影诊断方法 目前，负荷超声心动图是检测冠心病患者心肌反应、預后效果的最佳手段。负荷超声心动图对冠心病患者动脉储备功能具有很高的临床评定价值，特别是对心肌灌注区域的诊断，可快速检测患者血管狭窄症状，以提高临床治疗效果。同时对于冠心病患者心室恢复、预后程度等方面可提供可靠的参考依据。心肌学造影对于血管微循环的诊断具有良好的效果，可准确的判断心肌血流量情况，且准确率高，经过临床大量研究指出，心肌学造影诊断效果较为理想[7]。

3.2心肌运动超声检查 冠心病患者心肌运动情况，临床采用超声检查具有重要的意义。临床多普勒超声心动图是一种较为有效的超声诊断方法，可正确评估冠心病患者的心肌功能、心室收缩舒张情况，其成像清晰、速度快，敏感度高，且对患者无创伤。但是有报道说其稳定性差，操作繁复，具有重复取像的特点。

4冠状动脉腔内多普勒超声

采用冠状动脉腔内多普勒超声检查，可将多普勒超声探头的冠脉造影导管或导丝定向送入病变的冠状动脉，与直接观察病变部位的血流信号[8]。一般观察的主要指标有：舒张期峰值速度、收缩期峰值速度、舒张期峰值速度/收缩期峰值速度、狭窄近端与远端平均速度比值。正常的冠状动脉最大血流速度存在差异，但其平均血流速度，无论是近端还是远端，静息和最大扩张均为显著差异。严重的狭窄冠状动脉舒张期与收缩期比值降低，狭窄部位、远端舒张期峰值速度和收缩期峰值速度降低，但近端狭窄血流变化不明显。临床将狭窄近端与远端流速比值>117作为判断血流动力学严重受损的判断指标[9]。

冠状动脉腔内多普勒超声具体应用：①对于冠状狭窄的诊断，通过观察病变冠状动脉血流频谱变化，了解冠状动脉狭窄的严重性，直接评价心肌灌注的受损程度，为下一步治疗奠定基础。②通过冠状动脉腔内多普勒超声检查临床患者植入支架后，狭窄远端的血流速度恢复情况，若血流恢复正常，狭窄近端和远端的流速比值下降，说明病变动脉血流恢复，即表明冠状动脉腔内多普勒超声检查是评价支架植入成功的重要手段。

5组织多普勒成像

组织多普勒成像是应用彩色多普勒技术评价心肌运动速度、方向的无创性检测方法，可准确测量心肌运动速度、心肌运动速度阶梯差、二尖瓣环运动速度。

心肌运动状态超声影像特点：缺血心肌表现为色彩暗淡无色彩，收缩波明显低平，甚至会呈现反向运动，频谱形态呈现紊乱状态。同时可评价心脏功能，即通过测量二尖瓣环运动速度，评价左室舒张功能[10]。同时结合心电图了解心电活动与心脏不同之间的运动关系。组织多普勒成像还可识别存活心肌，预测、评价血运重建术后心脏局部及整体的功能改善情况。

6定量组织速度成像

定量组织速度成像是一种新型的超声心动技术，有效解决了多普勒超声只能在低频率下获得心肌运动速度二维彩色多普勒信号的局限性。该技术科应用高频同步处理技术，在二维彩色多普勒超声技术的基础上获取心肌各阶段运动信息[11]。同时可在同一个心动周期进行多点取样、多点分析，实时获取心肌各节段室壁运动的全部信息，从而快速、简单的检测出缺血、梗死的心肌节段。但由于该成像技术是在多普勒成像基础上发展起来的，所以受取样角度、周围组织牵拉的影响。例如心肌缺血范围较为局限时，其敏感性降低，当心肌缺血范围较大时，特异性会下降。

7应变率成像

一个心动周期内心肌随心脏的收缩或舒张运动发生缩短变厚、拉长变薄，可通过应变力表示，而应变率是在单位时间内的应变力，是对物体的变形速率的描述。应变和应变率成像在组织多普勒超声成像技术上，可通过计算局部心肌组织的速度梯度反应心室壁的厚度变化速率。因为应变率是从心肌组织变形的角度来定量室壁运动。所以，应变率是从心肌组织变形角度来定量室壁运动，具有良好的分辨率。同时检测结果不受心脏整体运动、心脏旋转、心室壁运动正常阶段对心室壁运动异常阶段拖带效应的影响，可以准确的估计局部心肌变形速率。从而做到全面、准确判断室壁运动状态，及早的区分心肌缺血[12]。

8组织追踪成像

组织追踪成像是将心肌運动的轴向位移用不同的颜色系那是，从而实现对心肌收缩时各个阶段向心尖方向位移变化的观察，从而获得心肌个极端多普勒轴向运动位移-时间曲线[13]。通常情况下，心肌从基底段至心尖段位移逐渐降低，心肌缺血是则表现相反。心肌梗死时心肌各阶段位移值均减低。有研究指出，局部心肌节段运动消失或矛盾运动时，该部位的组织追踪图会表现为灰色，提示存在左心室纵向延迟收缩。若纵向延迟收缩节段比例大于等于30%，可预测此类患者进行心脏同步化疗治疗可改善心功能，逆转左心室重构。

9二维斑点追踪成像

二维斑点追踪成像在应变与应变率的基础上发展而来。心脏二维超声图像由许多个均匀分布于于心肌内的声学斑点组成，属于自然声学标记。而这些斑点与心肌组织呈同步运动状态，斑点追踪成像可连续的对每个斑点运动轨迹进行追踪，并定量分析心肌组织的运动速度、应变以及应变率[14]。因为，在二维超声图像中追踪心肌组织运动轨迹，避免组织多普勒成像角度的营销，从而准确、快速、全面的评价心肌各个方向的运动状态。二维斑点追踪成像可显示缺血或梗死的心肌节段收缩期峰值速度、应变计应变率，对冠状动脉狭窄、心肌缺血的特异性和敏感性较高。此外，二维斑点追踪成像还可评价左心室再同步化疗治疗临床效果。

10实时三维超声心动图

三维超声心动图需要采集大量的信息，并需要对这些信息进行处理，最终得到重建三维图像，不仅耗时，而且图像治疗统一受到影响。实施三维超声心动图技术，是以两个二维标准超声心电图切面为基准，在该切面的基础上，获取与此基准切面成空间60和120角的2个切面，实现在同一心动图的同一时相上显示3个切面，不仅快捷、方面，而且避免了不同心动周期变异的影响，得到真正意义上三维成像[15]。

由此，新型实施三维超声心动图成像可清晰显示左心室的立体结构，从而测量左心室容积和射血分数更加准确、可靠。同时在左心室同步性当面有无法比拟的优势。该技术可将各个阶段的收缩达峰时间以不同的颜色显示，可自动生成直观的图像，由于图像取自同一个心动周期，所以所得到的结果更加准确。

11结论

超声对冠心病的诊断具有重要的临床意义。通过超声诊断是临床对该病的治疗更具有针对性，加之多种超声技术联合诊断，极大的提高了冠心病临床诊断率，为早期的临床诊断和治疗提供了可靠的依据。虽然，超声诊断对应冠心病的诊断率较高，但是也存在一些限制和缺陷，我们要不断的深入研究，在现有的诊断基础上，更好的将超声技术应用于冠心病诊断中。

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编辑/李桦