锥形束CT在埋伏阻生牙诊治中的临床应用

李立立

摘要：目的 研究锥形束CT（CBCT）在上颌骨前部埋伏阻生牙诊断及治疗中的临床应用。方法 对我院2010年5月～2013年5月67例患者95颗上颌骨前部埋伏阻生牙，进行CBCT检查，并三维重建，确定埋伏阻生牙在上颌骨中的位置、形态、方向、牙根发育情况以及与邻牙间的关系。这些影像资料可以协助口腔医生选择合理的手术径路和正畸牵引方向，从而制定正确的治疗方案。结果 53颗埋伏阻生牙通过外科与正畸联合治疗，经6～12个月助萌牵引至牙列内；另外42颗埋伏阻生牙因发育形态异常、牙轴倾斜角度过大及其他原因等最终被拔除，拔牙过程中采取微创拔牙术，术中无邻牙及其他手术负损伤。结论 CBCT对埋伏牙的诊断及治疗有着重要的指导作用，值得推广应用。

关键词：埋伏阻生牙；微创拔牙术；外科联合正畸；CBCT

Abstract：Objective To study the cone beam CT（CBCT）in clinical diagnosis and treatment of teeth in maxillary anterior impacted.Methods In our hospital of May 2010～2013，67 cases of patients with 95 teeth of maxillary anterior impacted teeth were examined by CBCT，and three-dimensional reconstruction，determine the impacted teeth in the maxillary bone in position，shape，direction，root development and relationship with adjacent teeth.These images can help dentists choose a reasonable surgical approach and orthodontic traction direction，so as to make the right treatment.Results 53 teeth impacted teeth by surgical and orthodontic treatment，after 6～12 months of traction to help adorable tooth column；the other 42 impacted teeth due to abnormal morphological，tooth axis tilt angle and other factors were eventually removed，adopt minimally invasive extraction extraction process，and no teeth other operation negative damage during the operation.Conclusion CBCT plays an important role in the diagnosis and treatment of the impacted teeth，which is worthy of popularization and application.

Key words：Impacted tooth；Minillary invasive tooth extraction；Surgical orthodontics；CBCT

上頜骨前部是埋伏阻生牙的高发部位，好发生于尖牙和中切牙，对于诊断及治疗也是临床的难点之一。传统埋伏阻生牙应用X线片定位方法，如偏心投照法，上颌前牙轴向咬合片，全颌曲面断层片，往往因为重叠变形失真而误导诊断定位和制定合适的治疗方案。近年来锥形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）在口腔医学领域的广泛应用，为明确诊断上颌骨前部的埋伏阻生牙提供了客观准确的依据，使医生能更加直观准确的制定治疗方案和判断预后。CBCT通过矢状面、冠状面、轴状面等不同轴位的剖析及三维重建技术，精准地确定牙齿的位置，形态，邻牙牙根吸收情况，牙囊大小，骨质情况等其他临床相关信息[1]。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2010年5月～2013年5月95颗埋伏阻生牙，其中男39例，女28例，年龄在8～36岁。患者因牙列缺损，牙齿排列不齐或乳牙滞留在拍摄曲面断层或根尖片时发现埋伏阻生牙，因不能判断埋伏阻生牙的实际形态和三维位置追加拍摄CBCT检查，获取埋伏阻生牙在矢状位，冠状位，水平位三个轴面的诊断信息，发现的埋伏阻生牙包括中切牙43颗，侧切牙1颗，尖牙51颗；正畸牵引牙包括中切牙24颗，侧切牙1颗，尖牙28颗；拔除牙包括中切牙19颗，尖牙23颗，确定相应的治疗方案经患者知情同意后实施最终治疗方案。

1.2埋伏阻生牙定位分析 对所有患者使用CBCT（芬兰，Planmeca Romaxis；KV，84；MA，12.0；S，12.147；DAP（MGY×CM2767）扫描定位，患者站立于成像系统前，颏部置于颏托内，在控制面板上选择适当模式，使上下牙列咬合进入投照视野区域。利用Planmecaca Romaxis 3.0.1R图像分析系统在矢状面、冠状面、轴状面对于埋伏牙的唇腭侧位置，近远中，垂直向位置，牙体冠根发育阶段，根长及牙根弯曲度，牙根倾斜角度与邻牙关系，埋伏阻生牙骨质情况进行定位和观察。

1.3外科正畸联合治疗 ①对于软组织阻生，有一定萌出潜力，生长方向正确，牙弓内有足够的萌出间隙或萌出间隙不足经正畸扩大间隙后行横切助萌术。②对于牙冠已穿出牙槽嵴，唇腭侧有明显触及突起的埋伏阻生牙，直接行环切助萌术，开窗暴露至少2/3的牙冠。③对于大多数埋伏阻生牙采用“隧道式”助萌术[2]，即根据CBCT的引导确定唇腭侧骨壁开窗的位置，沿嵴顶做梯形切口至埋伏阻生牙的高度，翻粘骨膜瓣，去除牙齿萌出路径上的牙槽骨，形成埋伏阻生牙“隧道式”萌出通路，暴露牙冠，尽量保留一定量的牙囊组织和唇颊侧边缘牙槽骨，牙面酸蚀，涂粘结剂，粘接牵引装置，经"隧道"穿出牙槽嵴顶连接至口内，粘骨膜瓣复位，缝合。

2.4外科拔除不能保留的埋伏阻生牙 42颗埋伏阻生牙因牙冠发育形态异常，牙根弯曲度较大，或根长不足，牙轴倾斜角度过大[3]，通过正畸无法牵引到正常位置，经CBCT确定埋伏阻生牙冠部位置并指导骨壁开窗的位置，若腭侧埋伏采用延伸至腭中线的舌形粘骨膜瓣的切口，埋伏于唇颊侧的阻生齿采用前庭弧形切口，翻粘骨膜瓣，开骨窗暴露部分牙冠，高速涡轮机切割，分块拔除。因唇颊腭向埋伏阻生尖牙的牙根长且弯曲，为保存骨量减少创伤，必要时在唇腭侧另作辅助小切口，将冠根分别取出。

2 结果

2010年5月～2013年5月95颗埋伏阻生牙中，对53颗包括中切牙24颗，侧切牙1颗，尖牙28颗，其中5颗应用横切助萌术，3颗应用环切助萌术，45颗应用“隧道”技术正畸导萌，在CBCT引导下配合正畸科牵引，入路正确，准确暴露牙冠，粘接牵引装置，经6～12个月牵至口外定位设计的牙列的位点建立咬合，牙髓活力正常；另拔除42颗埋伏阻生牙，包括中切牙19颗，尖牙23颗，规避上颌窦切牙孔解剖结构，无邻牙牙髓及重要器官损伤。埋伏阻生牙外科手术径路：①外科正畸导萌牙齿：唇颊侧开口包括腭侧开口23颗，腭侧开口16颗，唇腭两侧开口，嵴顶开口6颗；②外科拔除牙齿：唇颊侧开口包括腭侧开口26颗，腭侧开口12颗，唇腭两侧开口4颗。

典型病例：患者男，11岁2011年8月29日来我院正畸科就诊，口内检查21#，22#，23#埋伏，21#，22#间多生牙，乳牙滞留。CBCT示21#，22#埋伏，牙根发育正常，31#牙根未发育。治疗方案：23#，多生牙，乳牙拔除，21#，22#外科辅助助萌牵引。于2011年9月15日拔除23#及多生牙，21#，22#助萌（见图1～3）。

4 讨论与结论

4.1 CBCT指导制定治疗方案 上颌骨埋伏阻生牙多见于中切牙和尖牙，其严重影响了牙弓形态的完整性和面部美观，在为这类患者拟定治疗方案时，除掌握口腔牙颌基本情况外，最重要的莫过于影像学宏观及局部的观察、分析、定位。传统的曲面断层片、根尖片或咬合片皆为二维影像，因其固有的放大、失真、重叠、伪影，所造成的影像结果与实际病情之间的差异[4-5]，往往导致了医生制定治疗方案时的困惑，甚至误导了手术定位，有时会给患者造成额外创伤。CBCT相对于传统影像技术具有分辨率高，辐射剂量小等优势，已广泛应用于口腔疾患的诊治工作中。CBCT通过三维重建，定量分析，精准测量能够清晰观察到牙齿的形态，发育阶段，毗邻组织结构[6]，特别是在制定上颌前牙埋伏阻生齿的治疗方案时，CBCT能提供埋伏阻生牙齿矢状，冠状，轴位多层面的信息，一方面提高了牙齿去留的正确判断率，另一方面根据术前定位定量分析结果为制定手术治疗方案减少手术并发症提供重要的参考价值。

4.2 CBCT指导外科-正畸联合治疗 我们根据CBCT检查结果，结合解剖标志，术前确定埋伏阻生牙牙冠位置，即开窗部位当暴露牙齿近切断或尖端的牙面时，既要满足粘接正畸托槽所需的空间，又要尽可能地保留唇頰侧骨质，另外也要特别注意保存牙根周骨质，避免埋伏阻生牙和邻近牙齿的根面暴露。Nieri等提出外科导萌的"隧道技术"在助萌手术中适应证较广，对于大多数软硬组织阻生的埋伏阻生牙均适用，在助萌手术中去除牙齿萌出径路上的牙槽骨，形成埋伏阻生牙萌出通道，即形成"隧道"，有助于牙齿萌出后的牙周附着。隧道的方向尽量与牙齿萌出的轴向一致，本组病例53颗外科正畸联合治疗的埋伏阻生牙有45颗采用了隧道技术，结扎丝通过牙槽骨隧道自嵴顶窗口穿出，固定在弓丝上。CBCT的检查结果也为正畸牵引方向提供可靠地参考依据，大大缩短了埋伏阻生牙的牵引萌出时间，缩短了疗程。

应用CBCT可对埋伏阻生牙牙根发育和周围组织结构进行准确评估，从而增加了治疗的可预期性。对于牙根尚未发育完全的埋伏阻生牙，我们在开窗暴露牙冠时注意保存一定量的健康牙囊组织。一方面手术使牙囊减压，另一方面保留下来的牙囊可减少根骨粘连，增加牵引效率，囊壁可与口腔粘膜发生融合，有利于建立正常的牙周附着。对于形成含牙囊肿的埋伏阻生牙，牙根发育完成手术过程中应摘除囊壁；埋伏阻生齿合并牙瘤时，应术中拍片确认牙瘤是否摘除干净。由于埋伏阻生牙的位置不同可导致邻牙牙根部，或压迫性吸收，应用CBCT可对邻牙的牙根情况进行准确评估，从而加大了治疗的可预期性。本组53颗埋伏牙通过外科助萌配合正畸牙齿牵引术，使患牙成功牵引至牙弓内。治疗结束后获得良好的Ⅰ类尖牙关系，埋伏牙与近远中邻牙牙根近乎平行，治疗后牙齿外形于龈缘在同一水平，达到预期良好的美学效果。

4.3 CBCT指导埋伏阻生牙拔除术的手术径路 临床上观察到的上颌前部埋伏阻生齿，若牙根发育异常无论是外科助萌还是正畸牵引导萌，治疗成功率很低。Pavlidis等通过CBCT研究认为：若埋伏阻生牙牙根弯曲，且弯曲部位越过颈缘，弯曲角度越大，则治疗成功率越低。因此对于这类发育形态异常、牙根周边骨质较少、位置不佳的牙齿，牵引成功的几率较低，常常需要拔除。埋伏阻生牙在拔除时应尽量采用微创拔牙的方法，减少损伤。手术前经CBCT 检查以明确埋伏牙的位置和毗邻关系，腭侧入路注意切牙乳头，切牙孔，鼻腭神经血管束；唇侧入路要注意鼻底，上颌窦底的损伤。对于部分唇腭相埋伏阻生牙，为了减少创伤保存骨量，术前需精确分析，根据解剖标志精确定位，必要时在唇腭侧另作辅助小切口，将冠根分别取出。本组病例中有4位患者经术前分析需两处开窗，术前与患者沟通交代知情同意后行拔牙术。埋伏阻生牙拔除时不必像传统方式那样为消除骨阻力去除过多的牙槽骨，应采用将牙齿分块取出。在牙体组织全部拔除后，注意搔刮拔牙创，以免肉芽及牙囊等组织的残留，以免术后感染或发生继发性牙源性囊肿或肿瘤。总之埋伏阻生牙拔除是牙槽外科中难度较高的手术，在确保手术成功的诸多因素中莫过于影像学的定位与分析，而CBCT已成为术前充分的诊断和制定精准手术路径不可缺少的手段，减少了拔牙术中损伤和术后并发症。

参考文献：

[1]Küchler E C，Tannure P N，Costa M C，et al.Management of an unerupted dilacerated maxillary central incisor after trauma to the primary predecessor[J].Journal of Dentistry for Children，2012，79（1）：30-33.

[2]Nieri M，Crescini A，Rotundo R，et al.Factors affecting the clinical approach to impacted maxillary canines：A Bayesian network analysis[J]. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics：official publication of the American Association of Orthodontists，its constituent societies，and the American Board of Orthodontics，2010，137（137）：755-762.

[3]Becker A，Chaushu G，Chaushu S.Analysis of failure in the treatment of impacted maxillary canines[J].American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics： official publication of the American Association of Orthodontists，its constituent societies，and the American Board of Orthodontics，2010，137（6）：743-754.

[4]王峰，林松彬，徐東，等.CT 引导下上颌埋伏阻生牙28 例矫治分析[J].人民军医，2011，54（6）：517-518.

[5]匡世军，崔敏毅，张志光，等.锥形束CT 用于诊治颌骨内埋伏牙的临床价值研究[J].中国实用口腔科杂志，2010，3（10）：601-603.

[6]James K，Yi， Liu，et al.Advanced Applications of Cone Beam Computed Tomography in Orthodontic[C].Seminars in Orthodontics.2011：57-71.

编辑/成森