后腹腔镜输尿管切开取石术方法改良及运用

谭小红+彭庆

摘要：目的 探讨改良后的后腹腔镜输尿管切开取石术在治疗输尿管结石中的应用价值及效果。方法 回顾性分析2012年7月～2014年9月应用改良后腹腔镜输尿管切开取石术治疗50例输尿管结石患者的临床资料。结果 50例手术均取得成功，平均手术时间70 min，术中出血约10～60 ml，平均20 ml，住院5～10 d，术后4～6 w行双J管拔除，随访6～24个月，患者肾积水明显好转或消退，无输尿管狭窄等并发症。结论 改良后腹腔镜输尿管切开取石手术简单易行，显著缩短手术时间及减小手术切口，效果确切，值得基层医院推广。

关键词：后腹腔镜；输尿管切开取石；双J管；5mm Trcoar

Abstract：Objective To evaluate the value and effect of modified posterior laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of ureteral calculi.Methods Retrospective analysis of clinical data of 50 patients with ureteral calculi treated with modified laparoscopic ureterolithotomy from July 2012 to September 2014 was analyzed retrospectively.Results The operation was successful in 50 cases.The average operation time was 70 min，the intraoperative bleeding was about 10～60 ml，with an average of 20 ml.the hospital was 5～10 d，4～6 w was performed with double J tube after operation， followed up for 6～24 months.Patients with hydronephrosis improved or subsided，no ureteral stenosis and other complications.Conclusion The modified laparoscopic ureterolithotomy is simple and easy to operate.It can significantly shorten the operation time and reduce the incision of the operation.The effect is accurate and it is worthy to promote the primary hospital.

Key words：Posterior laparoscopy；Ureteral incision stone；Double J tube；5mm Trcoar

近年來随着后腹腔镜手术迅速推广及提高，使后腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopicl ureterolithotomy，RLUL）已经成为治疗输尿管中上段结石主要的微创技术之一[1]，并于各级医疗机构普及。我院于2012年7月～2014年9月，采用经过改良的RLUL治疗50例输尿管中上段结石，该方法安全迅速、所需材料简单易得，创伤小且兼顾美容效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2012年7月～2014年9月行后腹腔镜输尿管切开取石术病例50例，男32例，女18例，年龄21～75岁，平均43岁，左侧输尿管结石21例，右侧输尿管结石29例，所有患者术前经过超声、 KUB+IVP或CTU检查确诊。上段结石31例，其中5例为肾盂出口出结石，中段结石19例。结石直径1.2～4.0 cm，结石停留时间为3个月～5年。所有病例均有不同程度肾及输尿管积水，8例呈行体外冲击波碎石术（ESWL）或输尿管镜钬激光碎石术治疗效果差， 2例曾行开放手术取石后复发，3例合并肾积脓，行经皮肾穿刺引流控制感染后择期手术。

1.2方法 充分术前准备后，术前留置导尿，全麻满意后取健侧卧位，抬高腰桥。于腋中线髂嵴上2 cm处切开皮肤约1.5～2.0 cm，用大弯钳顿性分开肌层及腰背筋膜后进入后腹腔间隙，用手指稍作分离，将腹膜推向腹侧，置入自制气囊，注入空气约600～700 ml扩张约5 min后放气拖出，置入10 mm Trocar，切口用7号丝线缝合固定以防漏气，连接CO2，气腹肌压力13～15 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔镜观察后腹腔，直视下于第12肋下腋前线、腋后线交点均置入5 mm Trocar。依据术前CTU或X片结石定位，沿腰大肌切开Gerota筋膜，于肾下极水平靠腰大肌侧寻找到扩张输尿管，向下寻到结石部位后，用分离钳于结石上方固定输尿管防止结石上移，用鞘刀切开上2/3结石段输尿管，用另一把分离钳将结石夹出放置显眼处，探查切口内有无残留结石，如合并有息肉一并切除。然后将分离钳手柄处旋开，利用分离钳套管作为导引管，近端用膀胱镜封帽封闭防漏气，用双J管推管经封帽置入导引管内，再将导引管经Trocar放置于输尿管切开处，继续推进推管置入切口远端，经推管置入斑马导丝直至置入膀胱内。退出推管，将双J管盲端剪除后沿导丝将双J管全部置入远端输尿管内，留有一点尾端于切口处并用一把分离钳固定，退出斑马导丝及导引管，用吸引器轻吸双J管尾端可见膀胱内尿液引出，用另一把分离钳夹住尾端并调整好方向后置入近端输尿管内，利用平移法[2]两把分离钳交替将双J管尾端送入肾盂内，根据双J管刻度及术前定位，调整双J管位置。松开尿管可见尿袋内尿液为淡红色，用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口。用手套制作标本袋，4号丝线于袋口作荷包缝合，经10 mm Trocar置入后腹腔内，两线尾置入Trocar外，将结石置入标本袋内后收紧袋口，提拉线尾将标本袋连同10 mm Trocar一并取出，再次置入Trocar调整方向后留置腹膜后引流管一根。

2 结果

所有手术均一次成功，无中转开放手术，术中损伤腹膜2例，无胸膜及肠管、大血管等损伤。手术时间60～120 min，平均70 min，术中出血约10～60 ml，平均15 ml，住院5～10 d，术后4～6 w行双J管拔除，随访6～24个月，患者肾积水明显好转或消退，无输尿管狭窄等并发症。

3 讨论

隨着体外冲击波碎石术（ESWL）及腔镜技术的迅速发展，输尿管结石治疗已经从80年代的开放手术，转变为以经皮肾镜碎石术（PCNL）、输尿管镜碎石术（URL）等内镜手术为主的治疗方法[3]。但对于体积较大、质地硬、慢性嵌顿性的肾盂及输尿管中上段结石，尤其对于孤立肾患者，及部分要求完整取出结石而拒绝行ESWL和URSL治疗患者，可优先选择后腹腔镜输尿管切开取石术[4]。实践证明，RLUL具有创伤小、出血少、恢复快等优点。随着后腹腔镜取石及成形手术的广泛开展，如何在保证治疗效果的同时，尽量减小创伤，缩短手术时间及减少术后瘢痕形成，也成为推广腹腔镜手术的突出问题[5]。目前常规Trcoar建立方法为腋中线髂脊上及腋后线十二肋下均放置10 mmTrcoar，腋前线十二肋下放置5 mm Trcoar，主要优势是经腋后线10 mm Trcoar方便放置双J管及取石。我们将打孔方法稍作改进，实践证明同样能达到相同的效果，但将创伤减小到最低，有效减少术后瘢痕形成。改良后手术难点主要是如何取石及放置双J管。因为我们将常规腋后线10 mm Trcoar改为5 mm Trcoar，所以我们利用自制标本袋经放置腹腔镜的Trcoar取结石，实践证明该方法简单可行，但应注意术中将结石放置于显眼处，避免取石时到处寻找结石，浪费时间。术中另一个难点是如何快速有效放置双J管，狭小的操作空间不仅容易将弯曲的双J管扭作一团，过度的操作反而可能将输尿管切口进一步撕扯，甚至导致输尿管断裂，增加缝合的难度及术后输尿管狭窄风险，故如何方便迅速地放置双J管是手术难点之一[6]。目前常见报道腹腔镜下双J管置入方法，如庄志明[7]等报道术前用膀胱镜置入双J管，然后术中再经输尿管开口处向上拖拽。方卫华[8]等用自制双J管置管器置入Trcoar后再经置管器放置双管。Muneer Khan[9]用两段导丝分别经双J管侧孔插入双J管内将其两端变直后放入后腹腔镜内，再用器械操作将双J管置入输尿管内。这几种方法均存在一定的局限性，如需要增加相应的工序及操作器械等。我们经过反复思考研究，对既往各学者所提出的方法进行比较，进而进行改良，利用分离钳套管外加膀胱镜封帽可有效防止漏气，利用双J管自带推管经套管放置输尿管切口处可准确引导斑马导丝顺行置入膀胱内，沿导丝放置双J管直至膀胱内可防止造成输尿管穿孔或假道形成，然后利用平移置入法将双J管尾端置入肾盂内，实践证明该方法操作便捷、快速、安全，50例患者均一次完成手术，无一例中转开放手术。

综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术具有损伤小，出血少，恢复快等优点，是治疗输尿管中上段结石重要方法之一，需要我们不断的改善、创新。我们对Trcoar通道建立及双J管放置进行改良，此方法操作简单便、，安全有效，不需要额外的器械及增加患者经济负担，值得临床推广应用。

参考文献：

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[5]丁国庆，芮雪芳，张大宏，等.上尿路手术中腹腔镜直视下双J导管的放置方法[J].中华外科杂志，2007，45（4）：287-288.

[6]李培勇，辛军，伍佰聪，等.后腹腔镜下置入双J管方法改良例分析[J].现代泌尿外科杂志，2013，5（18）：302-303.

[7]庄志明，陈森期，郑周达，等.后腹腔镜输尿管切开取石术双管置入例[J].现代泌尿外科杂志，2009，1（6）：472-473.

[8]方卫华，于德新.自制双 J 管置管器在腹腔镜下泌尿外科手术中的应用[J].中国内镜杂志，2008，14（10）：1065-1069.

[9]Khan M，Khan F.Innovative technique for ureteral stenting during retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy[J].Journal of Endourology， 2005，19（8）：994-6.

编辑/安桦