快速康复理念用于肩袖损伤围术期护理和术后功能恢复中对患者的影响

刘继娟　　郑杰

[摘要] 目的 分析快速康复理念在肩袖损伤关节镜下微创手术围术期护理及功能训练中的应用效果。 方法 将100例行关节镜下微创手术的肩袖损伤患者随机分为对照组（常规护理）和观察组（快速康复指导护理及功能训练）。以术前、术后5周、10周、15周、20周为观察时间点，比较两组Constant Murley肩关节评估中各项指标（疼痛、肌力、关节活动度、日常生活）分值。比较两组焦虑量表（SAS）、抑郁量表（SDS）分值及护理总有效率。 结果 术前，两组患者疼痛、肌力、ROM（关节活动度）、日常生活分值组间比较均无明显差异；观察组术后10周起疼痛分值较对照组低，术后各观察时间点肌力、日常生活、ROM均高于对照组（P<0.05）；干预后观察组SDS及SAS分值均低于对照组（P<0.05）。观察组护理总有效率高于对照组（P<0.05）。 结论 快速康复理念用于肩袖损伤围术期护理及功能锻炼中具有以下作用：①改善患者心理状态，使其积极配合治疗和康复；②缓解疼痛，利于功能训练顺利进行；③早期进行功能训练，从而提高肌力和关节活动度，改善日常生活，效果显著。

[关键词] 快速康复理念；围术期护理；功能训练；肩袖损伤

[中图分类号] R743.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0139-04

肩袖是肩关节前后及上方的肩胛下肌、小圆肌、冈下肌、冈上肌等肌腱的总称。肩袖在上臂外展中能将肱骨头向关节盂拉近，在维持关节盂与肱骨头关系中具有支点作用，肩袖损伤后其支点作用丧失或减弱，严重影响患者上臂外展功能[1]。肩袖损伤通常发生在球拍运动、仰泳、自由泳、棒球等需要极度反复外展肩关节的运动中，因此以往运动员为主要发病人群。但近年来肩袖损伤流行病学研究发现中老年肩袖损伤发病率已经达到17%～41%，且有上升趋势[2]。这与近年来我国人口老年化加重以及全民健身运动的流行有关。治疗方面，肩袖损伤从切开重建逐渐过度到关节镜辅助小切口重建，如今全关节镜重建成为新的有效治疗方法，以术中失血少、术后疼痛轻、不良反应少、便于康复锻炼等优势成为目前最佳治疗方法之一[3]。术式变革给护理带来新的挑战，且患者对快速康复的强烈要求使护士不断改进护理方式。本研究将快速理念用于围术期护理和功能训练中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月～2016年5月，收集所在医院行关节镜下微创手术的肩袖损伤患者100例。纳入标准[4]：经体征、症状、MRI确诊；签署知情同意书。排除标准[5]：严重心、肝、脑、肾疾病；恶性肿瘤；有精神疾病史；临床资料不全。用随机数字法将其分成两组。观察组：男25例，女25例；年龄19～67岁，平均（56.2±9.3）岁；病程7 d～35个月，平均（3.8±1.1）个月。对照组：男26例，女24例；年龄21～69岁，平均（57.2±8.1）岁；病程5 d～33个月，平均（3.9±1.2）个月。两组上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组常规护理，包括观察体征，冰敷肩关节，患肢用颈腕带悬吊，进行康复训练。但术后当天至第5周行只行肩关节制动功能训练，肩关节康复训练从第7周开始。之后给予出院指导。

观察组应用快速康复理念，围术期护理：①术前责任护士根据患者心理特征进行心理干预，疏导抑郁情绪；告知术后可能出现的并发症及预防措施。②给予术前术后营养支持。术前 2 h 患者服用 500 mL浓度为 10% 的葡萄糖口服液，补充能量和水分，缓解术前口渴和饥饿感，增强患者手术耐受力，降低术后胰岛素抵抗危险；术后 4 h 鼓励患者食用流质食物，饮食应清淡，术后 6 h 给予伴流质食物，根据患者恢复情况逐渐过度为正常饮食[6，7]。③术后创造病友相处机会，通过一起观看励志影片、交流康复经验等使患者建立快速康复决心；建立病友支持让照顾者参与到健康教育和心理干预中，加强照顾者与患者间的沟通，使照顾者督促患者饮食、健康知识掌握，并以乐观的情绪感染患者；健康教育方式包括集体讲座、阅读宣传手册、临床随机干预、出院随访解答等。④体位护理，患者术后无枕平卧，6 h后用家用软枕垫在头下，避免侧卧时给患处施压。⑤镇痛护理，根据视觉模拟法评估患者疼痛严重度，考虑使用自控镇痛泵镇痛，直到疼痛分值<3分[8]。超早期功能训练：术后1 d便开始肩关节制动功能训练和肩关节康复训练，由专业培训护士和医师指导：术后麻醉药效过后 8 h 开始患肩外旋运动、被动牵拉；通过肩梯、棍棒、滑车等器械辅助训练，护士协助患者患肢向各方向做肩关节活动，并同时给予姿势训练、手抗阻肩胛骨运动教育；无痛范围内行日常生活活动训练；13周起开始加强康复锻炼技巧；通过游泳、梳头等动作加強肩关节协调性和灵活性；肌力练习从开链、闭链练习过度到哑铃练习；通过耸肩、肩胛骨回收、压紧、伸长等进行肩胛稳定肌力练习。考虑患者平均住院时间短，因此在院期间发放功能训练表，护士按表中内容指导演示每套动作，患者观看，患者家属现场学习并展示学习成果，护士立刻纠正并确保其学会，以上护理均在出院前完成；出院后患者未完成的康复训练由家属按阶段教导，由责任护士随访指导，确保落实到位。

1.3 评价指标

以术前、术后（术后5周、10周、15周、20周）为观察时间点，使用Constant Murley肩关节评估法[9]评估肩关节恢复情况，其中疼痛量表15分，肌力25分，关节活动度40分，日常生活20分。比较两组焦虑量表（SAS）、抑郁量表（SDS）分值。用分级评估法评估效果：无活动受限、肩部压痛，肌力≥5级为显效；内收≥16°，外展≥32°，后伸≥40°，前屈≥80°，肌力为4～5级为有效；外旋、内旋弧度增加≥40°，肩关节外展增加≥60°为进步，其余为差。总有效=有效+显效+进步。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验及方差分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后疼痛评分比较

术前及术后5周两组疼痛分值无明显差异（P>0.05）；术后10周、15周、20周，观察组疼痛明显低于对照组（P<0.05）。

2.2 两组患者术前术后肌力评分比较

两组术前肌力评分无明显差异（P>0.05）；术后各观察时间点观察组肌力分值逐渐提高且均高于对照组（P<0.05）。

2.3 两组患者术前术后ROM评分比较

两组术前ROM无明显差异（P>0.05）；术后各时间点观察组ROM分值逐渐提高且均高于对照组（P<0.05）。

2.4 两组患者术前术后日常生活评分比较

两组术前日常生活评分无明显差异（P>0.05）；术后两组5周、10周、15周、20周患者日常生活分值逐渐提高；其中观察组术后10周、15周及20周日常生活分

2.5 两组患者干预后SDS及SAS分值比较

干预后观察组患者SDS分值及SAS分值均低于对照组（P<0.05）。

2.6 两组总有效率比较

观察组总有效率为92.00%（46/50），对照组为80.00%（40/50），观察组总有效率高于对照组（χ2=5.95，P=0.0147）。

3 讨论

3.1快速防护理念简介

快速康复理念（fast track surgery ，FTS）是使用一系列循证学依据的围术期优化措施干预护理操作，以减少手术创伤，缓解术中心理及生理应激，减少术后并发症，提高康复效率，促进康复进程为护理核心理念[10]。FTS在普外科应用越来越多，但疾病不同则护理重点有所不同，因此有必要研究FTS在肩袖损伤关节镜下微创手术患者护理中的应用价值。

3.2快速康复理念各项护理操作的意义

①心理干预的重要性。术前患者常存在焦虑、恐惧等情绪，因此术前干预对改善患者情绪，提高患者依从性至关重要。本研究通过家属及病友与患者的沟通建立早期心理支持，使患者放下心理压力。干预后观察组SDS及SAS分值均低于对照组（P<0.05）。本研究发现良好的心态有利于患者专注于康复锻炼，因此，心理干预为康复锻炼创造较好条件。②营养支持的意义。术前通过营养支持能改善患者身体机能，提高手术耐受性，能促进术后康复，术后继续进行营养支持能提供患者创口愈合所需营养，避免营养不足延缓康复，同时为更早进行康复训练做准备[11-12]。③功能训练的时机选择。术后患者肩关节功能恢复是医护人员高度重视的问题，也是护理工作的重点。快速康复以促进康复为目标，而功能训练的时机选择对康复速度有重要影响。早期进行肩关节康复训练能促进肩关节正常力学机制的恢复，活动能加快软组织代谢，改善组织影响状况，提高肌力，增加韧带关节囊弹性，加快水肿及代谢产物吸收，缓解组织缺氧缺血状态，更快修复损伤组织[13]。徐玫[14]在术后1 d 便组织患者进行肩关节制动功能锻炼和肩关节康复训练，与常规康复训练比较，早期康复训练患者术后20周肩关节恢复优良率（97.24%）更高（P<0.05）。本研究结果中，观察组护理总有效率为92.00%高于对照组80.00%（P<0.05），与以上研究结果一致。④镇痛对康复训练的积极影响。肩关节周围肌腱多，神经末梢丰富、血液循环较差，因此，患者术后易出现剧烈疼痛，长期活动限制可致炎性代谢物质吸收过慢，进一步形成肌腱挛缩、肌肉废用性萎缩，肩关节牢固性和活动度变差[15-16]。因此，疼痛是阻碍患者进行功能训练的主要因素。林娴等[13]认为早期康复训练具有缓解肩袖损伤术后疼痛、提高日常生活活動能力、改善患者肩关节功能、提升肌力等作用。早期康复训练能缓解术后疼痛的机制是：早期进行肩关节被动运动能有效提高神经功能，加快肌腱血液循环和淋巴液循环，提高血清啡肽及5-羟色胺水平，降低血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素、多巴胺水平，从而有效缓解疼痛[17-19]。本研究配合选择镇痛泵镇痛能进一步镇痛，避免疼痛感影响患者康复训练积极性，确保训练正常进行，提高训练效果。因此，观察组术后10周、15周及20周疼痛分值均明显低于对照组（P<0.05）。⑤对患者依从性的干预。考虑患者出院后功能训练依从性较差，因此将康复训练提前教育，预防患者动作不准确影响康复效果，充分发挥患者家属协助作用。因此术后第5周起，观察组ROM分值及肌力分值均明显高于对照组。本研究中通过梳头、游泳等贴近生活的训练方法能避免枯燥的训练削减患者积极性，并提高日常生活运动能力，而肌力和肩关节功能的快速恢复成为观察组日常生活活动能力快速提高的重要原因[19-22]。

综上所述，快速康复理念通过建立早期心理支持、多样化健康教育和早期功能训练全面提高患者康复能力，保证关节康复计划顺利进行，其康复效果优于常规护理。

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（收稿日期：2016-11-20）