PFNA治疗64例骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效观察

苏宝金，李宇俊，李旭辉，张伟学

（北京市仁和医院，北京 102600）

PFNA治疗64例骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效观察

苏宝金，李宇俊，李旭辉，张伟学

（北京市仁和医院，北京 102600）

目的 分析股骨近端防旋髓内钉（PFNA）在对骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效。方法 2014年5月～2015年7月诊治的64例骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者进行PFNA 治疗。根据Evans 股骨粗隆间骨折分型标准进行分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型26例，Ⅳ型22例，Ⅴ型4例。男性28例，女性36例，均为跌倒损伤；年龄67～92岁，平均74.2岁；记录手术时间、术中失血量；术后随访9～15个月，平均11.2月。结果 手术时间38～85 min，平均50.6 min；术中出血量120～350 mL，平均155 mL；骨折全部愈合，愈合时间11～21周，平均14.2周。患者关节功能Harris评分情况：48例优，9例良，4例可，3例差，优良率为89.1%。结论 PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折效果较好，值得临床使用。

PFNA；股骨粗隆间骨折；老年人

老年人由于骨吸收大于骨形成，骨量大量丢失，骨的结构和形态发生改变，骨质疏松难以避免[1]。骨质疏松是绝大多数老年人股骨粗隆间骨折的元凶。目前中国社会老龄化逐渐加速，股骨粗隆间骨折病例数量及发生几率也随之增加[2]。大宗数据表明患者在保守治疗的情况下，死亡率很高，20%的患者在一年内死于各种并发症[3]，所以有人将其称为人生最后一次骨折。由于保守治疗的高死亡率，临床上将手术治疗做为一种更积极、有效的办法[4]。手术治疗的固定材料有多种，如钢板螺钉、DHS、髓内钉等，随着BO理念的推广和髓内固定技术的发展，以及大家对生物力学进一步的认识，越来越多的使用髓内固定[5]。近些年，股骨近端防旋髓内钉（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）被大量用于固定老年人的骨质疏松性粗隆间骨折[6]。本文主要就PFNA治疗老年骨质疏松性粗隆间骨折，进行疗效分析，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月～2015年7月诊治的64例骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，根据Evans 股骨粗隆间骨折分型标准进行分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型26例，Ⅳ型22例，Ⅴ型4例。男性28例，女性36 例.均为跌倒损伤。年龄67～92岁，平均74.2岁。伤后2～6天进行手术，平均3.5天。所有纳入对象均系闭合骨折，左侧34例，右侧32例。

病例选择标准：年龄＞65岁，经术前评估能耐受手术，髋关节无严重的基础疾病。

1.2 治疗方法

由于患者均系老年人，常合并各种内科疾病，故手术前需对患者进行全面检查，排除手术禁忌证，必要时请相关科室会诊，调整好血压、血糖等。术前留置导尿，术中55例患者采用腰麻，9例患者采用全麻。术中使用牵引床，患者均仰卧位，会阴部与牵引床立柱紧贴，男性患者避免阴囊受压，健侧肢体外展、屈曲固定，为C形臂透视留出必要的空间；C形臂透视下行患肢复位，一般在持续牵引下内收内旋患肢，将足部固定于牵引架。部分体型肥胖患者，于体外触及大粗隆不清，可术前透视标记大粗隆顶点及股骨轴线。如闭合复位骨折端对位不理想时，可于断端作小切口，利用器械复位，再行固定，复位及疗效均满意[7]。X线监测显示骨折复位满意后，维持牵引。过髂前上棘向股骨轴线做垂直线，以其交点为中点做3～5 cm纵切口，纵向切开髂胫束，扪及大粗隆顶部，在大粗隆前中1/3交界处向股骨远端髓腔方向钻入导针，透视下导针位于髓腔内，沿导针近端扩髓，将髓内钉插入髓腔。髓内钉深度合适后，经瞄准器打入股骨颈内导针，其最佳位置：正位在股骨颈中下1/3，侧位片在股骨头颈的中间，深度达关节面下5 mm。随后安装螺旋刀头及进行远端锁钉，安装主钉尾帽。

术后常规应用抗生素和抗凝药物，监测生命体征，加强支持治疗；鼓励患者积极进食、加强营养，非负重功能锻炼。如骨折稳定，患者骨质尚可，术后1周左右，可尝试部分负重锻炼（具体情况视骨折稳定性而定），术后4 周、8周、12周、6个月，12个月定期门诊复查和X 线片检查。根据骨折的愈合情况来决定完全负重行走时间。

1.3 数据统计标准

手术时间、术中失血量；患者术后骨折愈合时间和髋关节Harris评分。Harris评分：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

图：股骨粗隆间骨折手术前后X线片

2 结 果

手术时间38～85 min，平均50.6 min；术中出血量120～350 mL，平均155 mL。术后随访9～15个月，平均11.2月。骨折全部愈合，愈合时间11～21周，平均14.2周。患者关节功能Harris评分情况：48例优，9例良，4例可，3例差，优良率为89.1%。5例出现尿路感染，2例出现呼吸系统感染，2例出现心功能衰竭。尿路感染经对症治疗痊愈，呼吸系统感染及心功能衰竭患者转科治疗后顺利出院。4例出现髋部疼痛，予对症治疗，症状部分好转。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折大多发生于老年患者，保守治疗将往往发生一系列并发症，如深静脉血栓、褥疮、肺部感染、泌尿系感染等 ，最终危及患者生命；即使患者未受并发症之扰，因粗隆间骨折造成的髋内翻畸形、下肢短缩，严重影响患者下肢功能。手术治疗后患者骨折稳定性得到了极大的提高，可自主翻身，方便护理；相对于保守治疗，手术治疗后患者卧床时间大大缩短，下肢功能得到了保证，极大提高了生活质量。无论是从髋关节功能角度考虑，还是从并发症角度考虑，手术治疗均优于保守治疗。在患者无绝对手术禁忌的情况下，应积极行手术治疗。无论何种手术，最理想的情况应该是对患者副损伤小、操作时间短、固定牢靠、 患者能够早期功能锻炼；且术者操作简便，易于推广和掌握。

髓内固定系统其主钉位于髓腔内，为中心固定，负重轴较髓外固定物更接近髋关节，且力臂较髓外固定缩短；髓内固定将负荷更加直接传导至股骨干，将内固定物断裂的风险降低。PFN 经改良，将2枚拉力螺钉改为1根螺旋刀片[8]，即为PFNA。PFNA螺旋刀片表面积大，且内芯逐渐增大呈锥形，在向股骨头、颈内置入时，与骨质接触面积大，能将疏松骨质压紧，抗旋及抗切出能力强 ；远端锁钉孔与主钉末端距离大，分散了应力，降低了应力性骨折的风险；主钉有6°外展角，向髓腔置入更方便；操作过程中，瞄准系统精确，手术时间缩短，且仅3个小切口即可完成手术，出血少。

PFNA虽有其固有的优势，但如果没有良好的复位，很可能导致内固定失败。复位过程中必要的操作注意事项：①复位时健侧下肢屈曲外展，患肢外展牵引矫正下肢短缩畸形；②骨折复位困难可利用工具撬拨复位；必要时有限切开复位③不稳定骨折可在复位后克氏针临时固定。

闭合复位后插入导针，软组织保护器开口，避免对软组织造成过多的损伤；近端开口时宜高速慢钻，避免对骨折造成干扰，防止骨折复位后再次移位。

老年患者代偿能力差，所以术后一定要加强支持治疗，这在术后早期至关重要；鼓励患者进行早期的恢复性锻炼，根据患者骨质情况、骨折稳定性及身体状况决定负重时机，万不可所有患者负重时机一刀切。

综上所述，PFNA治疗老年人骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效理想，出血量少，并发症发生率低，在无绝对手术禁忌的情况下，股骨粗隆间骨折可选用PFNA治疗。

[1] 郭永智,王晓伟,刘 智,等.老年骨质疏松性髋部骨折风险预测[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(10):879-881.

[2] Kesmezacar H,Ayhan E,Unlu M C,et al. Predictors of mortality inelderly patients with an intertrochanteric or a femoral neck fracture[J].J Trauma,2010,68(1):153-158.

[3] Xu Y,Geng D,Yang H,et al.Treatment of unstable proximal femoralfractures: comparison of the proximal femoral nail anti rotation andgamma nail 3[J].Orthopedics,2010,7:473.

[4] 金 勇.老年人股骨粗隆间骨折治疗的策略[J].中国矫形外科杂志,2012,14:1336-1338.

[5] Korkmaz MF,Erdem MN,Disli Z,et al.Outcomes of trochantericfemoral fractures treated with proximal femoral nail:an analysis of100 consecutive cases[J].Clin Interv Aging,2014,9: 569-574.

[6] 王金勇.PFNA和Gamma钉内固定治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国医药导刊,2012,14(4):604-605.

[7] 俞银贤,吴晓明,高堪达,等.小转子未累及的不稳定股骨转子间骨折的手术复位技巧.中华骨科杂志,2012,32(7):621-625.

[8] Chen Shuxiang,Chen Yandong,Kang Le,et al.Gu zhi shu songfen ji yu lao nian gu gu cu long jian gu zhe nei gu ding xuen ze deguan xi.Zhong guo gu yu guan jie sun shang za zhi,2009,(07):651-652.

本文编辑：李 豆

R683

B

ISSN.2095-8242.2017.07.1212.02