前列地尔联合丹参多酚酸盐对PCI术后对比剂肾病的预防作用

许为炎，李平，黎志雄，赵艳梅，王正东，陈坚

· 论著 ·

前列地尔联合丹参多酚酸盐对PCI术后对比剂肾病的预防作用

许为炎1，李平1，黎志雄2，赵艳梅1，王正东1，陈坚1

目的 探讨前列地尔联合丹参多酚酸盐对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者术后对比剂肾病的预防作用。方法 将择期行PCI患者282例，随机分为常规水化组（A组，94例）、前列地尔+水化组（B组，94例）、前列地尔联合丹参多酚酸盐+水化组（C组，94例），分别测定并比较各组间患者术前、术后 24 h、72 h 尿素氮（BUN）、血清β2微球蛋白、血肌酐（Scr）水平及对比剂肾病（CIN）的发生率。结果 术后24 h与术前相比，A、B两组BUN、血清β2微球蛋白、Scr水平均显著升高（P＜0.05）， C组BUN、血清β2微球蛋白轻度升高（P＜0.05），Scr升高不显著（P＞0.05）；术后72 h各组BUN、血清β2微球蛋白、Scr均恢复至术前水平（P＞0.05）；A组CIN发生率为13.8%，B组为9.6%，C组为3.2%，B组与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05），C组与A组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 前列地尔联合丹参多酚酸盐+水化疗法对 PCI 术后对比剂肾病具有一定的预防作用。

前列地尔；丹参多酚酸盐；水化方案；冠状动脉支架植入术；对比剂肾病

随着我国经济的发展，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率越来越高，严重威胁人类的健康。2009～2015年，冠心病介入治疗例数稳步增长，至2015年，中国大陆冠心病介入总病例数已经达到567 583例[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最有效的治疗冠心病手段，含碘对比剂的使用越来越多，发生对比剂肾病（CIN）也随之增加，研究发现CIN是发生医院获得性肾功能衰竭的原因之一。一旦发生CIN，PCI术后病死率、住院死亡率和远期死亡率将明显增加[2]。

目前临床上尚缺乏有效的方法完全避免CIN的发生，围手术期积极预防CIN的发生具有极为重要的意义。目前常用水化治疗预防CIN，但仍有较高的CIN发生率，为此本研究探讨前列地尔联合丹参多酚酸盐+生理盐水水化方案预防对比剂肾病，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在玉林市第一人民医院于2015年5月～2016年5月行冠状动脉支架植入术患者，入组标准：①患者术前血清肌酐＜300 μmol/L；②无对比剂过敏；③左室射血分数≥40% ；④不稳定型心绞痛；⑤急性心肌梗死，无直接PCI指征，拟择期行冠状动脉造影（CAG）和（或）PCI者；⑥造影证实冠状动脉病变符合支架植入标准，并同意行PCI。排除标准：①围手术期使用肾毒性药物者；②心源性休克；对比剂过敏；③7 d内使用过对比剂；④术中对比剂≥300 ml；⑤急性心肌梗死行直接PCI；⑥严重肝肾功能不全；⑦重度心力衰竭；⑧感染；⑨肿瘤。最终入选患者282例，其中男性150例，女性132例。

1.2 研究方法 随机将282例患者分为水化组（A组，94例）、前列地尔（西安力邦制药有限公司）+水化组（B组，94例）、前列地尔联合丹参多酚酸盐（上海绿谷制药有限公司）+水化组（C组，94例）。A组PCI术前12 h给予0.9%生理盐水水化，速度按约 1 ml/（kg·h）缓慢静脉滴注，术后前3 d每天均输入350 ml的生理盐水。B组水化同前，手术前12 h给予前列地尔10 mg+0.9%生理盐水100 ml，术后前3 d每天均输入250 ml的生理盐水及前列地尔10 mg+0.9%生理盐水100 ml。C组水化同前，手术前12 h给予前列地尔10 mg+0.9%生理盐水100 ml及丹参多酚酸盐0.2 g+0.9%生理盐水250 ml ，术后前3 d每天均输入前列地尔10 mg+0.9%生理盐水100 ml及丹参多酚酸盐0.2g+0.9%生理盐水250 ml。对比剂为碘海醇注射液（扬子江药业集团有限公司）。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况 术前对比各组间年龄、性别、左室射血分数、糖尿病、高血压、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血清β2微球蛋白以及术中对比剂用量等。

1.3.2 主要观察指标 术前、术后24 h和72 h的BUN、血清β2微球蛋白、Scr。（检测工具及试剂供应商：Roche COBAS 8000及罗氏试剂 德国；北京九强生物技术有限公司）

1.4 对比剂肾病的诊断标准 采用欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）的标准：血管内应用对比剂3天内出现肾脏损害，表现为Scr较基础水平升高25%，或较基础水平升高44.2 μmol/L，并除外其它原因所致者[3]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件分析资料，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间的均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，计数资料用构成比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 可比性分析 两组患者在年龄、性别、左室射血分数（LVEF）、糖尿病、高血压、Scr、BUN、血清β2微球蛋白、术中对比剂用量等方面的差异无统计学意义（P＞0. 05），具有可比性，表1。

2.2 肾功能变化 术后24 h与术前相比，A组BUN、血清β2微球蛋白、Scr水平显著升高（P＜0.05），B组BUN、血清β2微球蛋白、Scr水平显著升高（P＜0.05），C组BUN、血清β2微球蛋白轻度升高（P＜0.05），Scr升高不显著（P＞0.05）；术后72 h各组BUN、血清β2微球蛋白、Scr均恢复至术前水平（P＞0.05），表2。

2.3 CIN发生率 A组与B组CIN发生率差异无统计学意义，A组与C组发生率差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

表1 三组患者基本资料的比较

表2 PCI术前后肾功能变化的比较

3 讨论

冠状动脉造影检查及PCI术后对比剂急性肾损害的发生并不少见，临床上CIN发病率据报道为3.3%～14.5%，在高危人群中可高达50%[4-6]。有关CIN的发病机制仍不明确,有学者认为与肾髓质缺血、缺氧，肾小管堵塞等因素相关[7,8]。水化疗法被认为可降低对比剂在血液中的浓度，减轻对比剂引起的渗透性利尿，减少肾脏缩血管物质的生成，从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量，防止肾小管内结晶形成，减轻肾小管的阻塞、肾脏髓质的缺血，可在一定程度上减少CIN的发生[9]。但是对比剂对肾小管上皮细胞产生的直接毒性作用、氧自由基损伤、细胞凋亡及免疫机制介导的肾损伤却不能因水化治疗而完全消除[10-12]。

前列地尔是以脂微球为药物载体的静脉注射用前列腺素E1制剂，具有广泛的生物活性。由于有脂微球的包裹，使前列腺素E1不易失活。具有能够抑制血小板聚集，防止肾小球内血栓形成，保护肾脏功能。能够激活脂蛋白酶，促进三酰甘油水解，降低血脂和血黏度[13,14]。能使血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷含量增加，扩张血管，降低外周阻力；抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素，使血管平滑肌舒张，改善微循环[15,16]。可减轻肾小球动脉痉挛，增加患者的肾血流量，抑制机体内的肾素-醛固酮系统活性，改善患者肾功能状况[17]。

表3 CIN发生率的比较

丹参多酚酸盐是以丹参乙酸镁为代表的丹参多酚酸盐类化合物，其成分可分为水溶性和脂溶性两大部分，脂溶性部分主要包括丹参酮等，而水溶性主要部分为丹参乙酸镁，是具有心血管活性的有效成分，具有较强的清除自由基作用，对内皮细胞介导、低密度脂蛋白的氧化，动脉粥样硬化的发展及多种因素引起的血小板聚集均有显著的抑制作用。研究发现[18]，丹参多酚酸盐能够有效阻止转化生长因子β1诱导的肾小管上皮细胞分化，维持正常肾小管上皮细胞结构和功能的完整性。有实验显示，丹参多酚酸盐可减轻肾间质的细胞增生及肾小管的扩张和萎缩，防治肾纤维化[19]。另有研究发现，应用丹参多酚酸盐的慢性肾衰竭患者Scr及BUN水平均下降[20]。

前列地尔联合丹参多酚酸盐可能有效阻止或减轻对比剂对肾小管上皮细胞产生的直接毒性作用、氧自由基损伤、细胞凋亡以及免疫机制介导的肾损伤，此外，其抗血小板、改善肾的灌注，改善微循环等因素，从而改善肾功能。与常规水化组、水化+前列地尔组相比，Scr水平降低明显，常规水化组CIN发生率13.8%，水化+前列地尔组为9.6%，实验组为3.2%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明前列地尔联合丹参多酚酸盐能降低CIN的发生率，具有临床应用价值。

综上所述，前列地尔联合丹参多酚酸盐在围手术期使用能降低PCI术后对比剂肾病的发生率，改善肾功能，值得临床推广使用。

[1] 傅向华,葛均波,霍勇,等. 2015年中国大陆冠心病介入数据发布[J].中国介入心脏病学杂志,2016,24(5):276.

[2] Briguori C,Airoldi F,Morici N,et al. New pharmacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathy[J]. Minerva Cardioangiol, 2005,53(1):49-58.

[3] Thomsen HS. Guidelines for Contrast Media from the European Society of Urogenital Radiology[J]. AJR Am J Roentgenol, 2003,181(6):1463-71.

[4] Rihal CS,Textor SC,Grill DE,et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention[J]. Circulation,2002,105(19):2259-64.

[5] Maeder M,Klein M,Fehr T,et al. Contrast nephropathy: review focusing on prevention[J]. J Am Coll Cardiol,2004,44(9):1763-71.

[6] Amini M,Salarifar M,Amirbaigloo A,et al. N-acetylcysteine does not prevent contrast-induced nephropathy after cardiac catheterization in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease: arandomized clinical trial[J]. Trials,2009,10(1):1-6.

[7] Tehrani S,Laing C,Yellon DM,et al. Contrast induced acute kidney injury following PCI[J]. Eur J Clin Invest ,2013,43(2):483-90.

[8] Quintavalle C,Fiore D,De MiceoF,et al. Impact of a high loading dose of atorvastatin on contrast induced acute kidney injury[J]. Circulation, 2012,126(25):3008-16.

[9] Stacul F,Adam A,Becker CR,et al. Strategies to reduce the risk of contrast-induced nephropathy[J]. Am J Cardiol,2006,98(6A):59K-77K. [10] Bouzas-Mosquera A,Valasquez-Rodriguez JM,Peteiro J. Radiographic contrast-induced nephropathy and patient mortality[J]. Mayo Clin Proe,2008,83(10):1412-3.

[11] Dewey M,Schonenberger E. Increase in creatinine for the predic-tion of contrast-induced nephropathy[J]. Radiology,2013,269(2):623-4.

[12] Wong PC,Li Z,Guo J,et al. Pathophysiology of contrast-induced nephropathy[J].Int J Cardiol,2012,158(2):186-92．

[13] Menon R,Mohd Noor FS,Draman CR,et al. Aretro spective review of diabetic nephropathy patients during referral to the sub-urban nephrology clinic[J]. Saudi J Kidney Dis Transplant,2012:23(5): 1109-14.

[14] 刘焕乐. 前列地尔注射液治疗老年糖尿病肾病34例的临床疗效观察[J]. 中国老年学杂志,2012;32(2):377-8.

[15] Unasl A,Koc Y,Basturk T,et al. Risk factors for progression of renal disease in patient with diabetic nephropathy[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(7):878-83.

[16] 李克儒. 前列地尔联合厄贝沙坦治疗早期糖尿病肾病[J]. 中国医药导报,2012,9(1):65-6.

[17] Pugsley MK. The angiotensin-II(AT II) receptor blocker olmesartan reduces renal damage in animal models of hypertension and diabetes [J]. Proc West Pharmacol Soc,2005,48(2):35-42.

[18] 芮国华,潘荣华,姚刚,等. 丹酚酸B对TGF-β1诱导的人肾小管细胞转分化的影响[J]. 南京医科大学学报,2009,29(12):1685-9.

[19] 陆海英,张悦,刘煜敏,等. 丹参酚酸B对肾纤维化大鼠肾组织MMP-2 表达的影响[J]. 上海中医药大学学报,2009,23(2):55-8.

[20] 胡英,查艳,颜晓勇,等. 丹参多酚酸盐治疗早期慢性肾衰竭及对血浆ET和CGRP水平的影响[J]. 2011,35(6):502-4.

本文编辑：刘璐鑫，田国祥

Effects of the alprostadil combined with salvianolate on renal function in patients who received PCI

XUWei-yan*, LI Ping, LI Zhi-xiong, ZHAO Yan-mei, WANG Zheng-dong, CHEN Jian.*Department of cardiology, The First People's Hospital of Yulin, Yulin 537000, China.

LI Ping, E-mail: 412407077@qq.com

Objective To investigate the effect of alprostadil combined with salvianolate on renal function after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods 282 patients received PCI were randomly divided into three groups, hydration saline group (group A), alprostadil + hydration group (group B), alprostadil joint salvianolate + hydration group (group C). The levels of serum urea nitrogen (BUN), serum β2 - microglobulin, serum creatinine (Scr) and the incidence of contrast - induced nephropathy (CIN) were measured and compared before operation, 24 h and 72 h after operation. Results The levels of BUN, serum β2-microglobulin and Scr in group A and B were significantly higher than those before operation (P＜0.05). The levels of BUN and serum β2 microglobulin in group C were slightly higher than those before operation (P＜0.05), and the increase of Scr was not significant (P＞0.05). There was no significant difference in BUN and serum β2-microglobulin and Scr between the two groups at 72 h after operation (P＞0.05). The incidence of CIN was 13.8% in group A, 9.6% in group B and 3.2% in group C, and there was no significant difference between group B and group A (P＞0.05). There was a significant difference between group C and group A (P＜0.05). Conclusion The combination of alprostadil and salvia miltiorrhiza phenolic acid + hydration therapy has a certain preventive effect on the contrast agent nephropathy after PCI.

Alprostadil; Salvianolate; Hydration program; Percutaneous coronary intervention; Contrastinduced nephropathy

R816.2

A

1674-4055(2017)03-0277-03

2014玉林市科技攻关项目(玉市科攻1535032)

1537000 玉林,玉林市第一人民医院心血管内科 玉林市胸痛中心；2537000 玉林,玉林市第一人民医院中心检验科

李平,E-mail:412407077@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.06