替罗非班不同应用途径对老年STEMI急诊PCI术后的疗效观察

马欣，于付生，苏毅

· 论著 ·

替罗非班不同应用途径对老年STEMI急诊PCI术后的疗效观察

马欣1，于付生1，苏毅1

目的 对比替罗非班冠状动脉内和静脉内两种途径对老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的临床效果。方法 选取2015年1月～2016年1月间住院治疗的60岁以上STEMI患者85例作为研究对象，随机分为冠状动脉组和静脉组两组，两组患者经急诊确诊后均静脉给予5μg/kg替罗非班并行急诊PCI，冠状动脉组在前向血流恢复后，冠状动脉内给予注射5μg/kg替罗非班完成PCI术，静脉组直接行PCI术，对比两组患者术后的即刻心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI）血流分级、TIMI心肌灌注TMPG血流分级、心电图ST段回落情况及校正的TIMI计帧数CTFC变化情况、不良心脏事件发生对比情况等，分析替罗非班不同给药途径的临床应用价值。结果 冠状动脉组与静脉组相比，总不良心脏事件发生率差异具有统计学意义（6.7% vs. 22.5%，P＜0.05）；冠状动脉组患者手术后的TMPG血流分级中3级（95.6%）明显高于静脉组（82.5%），TMPG血流分级中2级（4.4%）明显低于静脉组（17.5%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后的TMPG血流分级中3级比例（86.7% vs. 67.5%）和2级比例（13.3% vs. 30.0%）比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。冠状动脉组患者术后2 h ST段回落中完全回落（CR）率64.4%明显高于静脉组患者，但部分回落（PR）率和不回落（NR）率明显低于经静脉组患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后的CTFC明显比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 替罗非班通过冠状动脉内注射给药对STEMI行PCI术的效果更佳，可有效改善患者病情，降低不良心脏事件的发生率。

替罗非班；冠状动脉内给药；静脉给药；老年ST段抬高性心肌梗死STEMI

急性心肌梗死可根据患者心电图的改变特点分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死，两者具有共同的病理基础：冠状动脉硬化斑块的破裂、病变部位血栓形成，进而导致相关病变血管不全或完全闭塞[1-3]。目前临床上急性心肌梗死主要以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）进行治疗，在PCI操作过程中往往以获得TIMI 3级血流作为急性STEMI患者冠状动脉血运重建术成功的标志，但在临床相关研究中发现，即使心外膜的血流恢复到TIMI 3级也不一定表示心肌的微循环完全恢复正常[4,5]。为研究替罗非班冠状动脉内与静脉应用替罗非班的临床效果及价值，选取部分急性STEMI患者作为研究对象进行分组对照研究，现将研究结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月～2016年1月间于焦作市第二人民医院诊断治疗的STEMI患者85例作为研究对象，随机分为冠状动脉组和静脉组，冠状动脉组45例患者，其中男性25例，女性20例，年龄在62～78岁间，平均年龄（68.5±4.2）岁；静脉组40例患者，其中男性23例，女性17例，年龄在60～76岁间，平均年龄（67.9±4.3）岁，两组患者在年龄、性别等一般资料方面无明显差异，具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.2 方法 诊断标准：患者持续胸痛0.5 h以上，含硝酸甘油不能缓解，心电图检查显示超过2个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联达到0.1 mV以上，胸导联达到0.2 mV以上，冠状动脉造影术后成功进行PCI术。排除标准：排除两组合并有严重肝肾功能不足、高血压、心源性休克、出血性疾病以及对本次药物有过敏反应的患者。

两组患者入院确诊STEMI后拟行PCI术前口服阿司匹林300 mg与氯吡格雷600 mg，两组患者急诊确诊后均静脉给予替罗非班，行急诊PCI时冠状动脉组在前向血流恢复后经导引导管冠状动脉内注射5 μg/kg替罗非班（远大医药中国有限公司生产，批准文号为：国药准字H20041165）并行PCI术；经患者动脉鞘管按照100 μg/kg给予肝素钠。静脉组患者经静脉注射5 μg/kg替罗非班（远大医药中国有限公司生产，批准文号为：国药准字H20041165）后直接行PCI治疗。

1.3 观察指标 观察并对比两组患者治疗前后的TIMI血流分级、治疗后的TMPG血流分级、PCI术后心电图ST段回落情况及CTFC变化情况、治疗后两组患者的不良心脏事件发生对比情况等，分析替罗非班不同给药途径的临床应用价值。患者术后2 h心电图ST段回落程度[7,8]：完全回落（CR）指ST段回落率在70%以上，部分回落（PR）指ST段回落率在30%～70%间，无回落（NR）指ST段回落率小于30%。不良心脏事件包括死亡、恶性心律失常、非致命性再梗死、靶血管再次重建、心绞痛再入院、心功能不全加重以及心源性休克等。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.5统计分析软件，计数资料例数（百分数）表示，两组之间率的比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，两组均数的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI术前后的TIMI血流分级对比情况 两组患者手术前的TIMI血流分级比较无明显差异（P＞0.05），手术后冠状动脉组患者TIMI3级的比例明显高于静脉组患者，2级的比例明显低于静脉组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术后的0级和1级比例比较无明显差异（P＞0.05）（表2）。

表1 两组患者的一般资料（n，%）

表2 两组患者PCI术前后的TIMI血流分级对比结果（n，%）

2.2 两组患者PCI术后TMPG血流分级对比情况 冠状动脉组患者手术后的TMPG血流分级中3级（95.6%）明显高于静脉组患者（82.5%），TMPG血流分级2级（4.4%）明显低于静脉组患者（17.5%），差异均具有统计学意义（P＜0.05），两组患者PCI术后TMPG血流分级中0级和1级的比例均为0，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者PCI术后心电图ST段回落情况以及CTFC变化情况 冠状动脉组患者术后2 h ST段回落中CR率64.4%明显高于静脉组患者，但PR率和NR率明显低于静脉组患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术前的CTFC比较无明显差异（P＞0.05），手术后冠状动脉组患者的CTFC明显低于对静脉组患者，两组患者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 两组患者治疗后不良心脏事件（CTFC）发生对比情况 冠状动脉组45例患者治疗后无死亡患者，出现1例靶血管再次重建不良事件，1例心绞痛再入院不良事件，1例心功能不全加重不良事件，总的心脏不良事件发生率为6.7%；静脉组40例患者治疗后1例死亡，1例恶性心律失常不良事件，1例靶血管再次重建不良事件，3例心绞痛再入院不良事件，3例心功能不全加重不良事件，总的心脏不良事件发生率为22.5%；两组患者的不良心脏事件发生率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者PCI术后心电图ST段回落情况以及CTFC变化

3 讨论

急性心肌梗死属于心血管危急重症中最为严重凶险的一类疾病，在冠状动脉的基础上病变发生，严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命安全。由于冠状动脉急性血供障碍，导致供血冠状动脉相关受累部位心肌发生急性缺血缺氧坏死，作用持续，后果严重持久，临床症状多种多样[9,10]。临床上患者如果同时出现缺血性胸痛、心电图衍变及血清酶学异常中的两种即可诊断为心肌梗死。急性STEMI在实施（PCI）后一般会导致微循环障碍，影响患者后期恢复效果。替罗非班是目前作用最快、选择性最高的非肽类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，特点是起效快、作用时间短、剂量选择性高及浓度依赖性高等[11-13]。替罗非班的的半衰期只有2 h，在体内经有尿液与胆汁双通道排泄[14]。替罗非班临床给药后对血小板的作用5 min内可达96%，起效快[15]。根据叶飞等发表的研究文献显示，替罗非班静脉给药在10～30 min内达到血浆浓度高峰，但由于梗死相关动脉（IRA）无前向血流，局部药物浓度较低。如果直接在冠状动脉内给药，可立即达到最高药物浓度，发挥最大药效。本研究在老年STEMI行术前分别进行冠状动脉内泵入和静脉泵入两种给药途径，结果显示冠状动脉组患者的手术后TIMI 3级的比例明显高于静脉组患者，2级的比例明显低于静脉组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；冠状动脉组患者TMP血流分级中3级比例明显高于静脉组患者，TMPG血流分级2级比例明显低于静脉组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；冠状动脉组患者术后2 h ST段回落中CR率64.4%明显高于静脉组患者，CTFC明显低于对静脉组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；冠状动脉组总的心脏不良事件发生率明显低于静脉组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。以上均表明替罗非班通过冠状动脉内泵入给药的效果明显高于静脉泵入给药，原因可能是冠状动脉内泵入给药与静脉泵入给药相比，冠状动脉内给药可以升高数百倍微循环内的局部药物浓度，使得几乎所有微循环内的Ⅱb/Ⅲa受体均与药物结合，受体阻滞程度愈高，冠状动脉内微循环中血栓形成的可能性越小，有利于心肌灌注的改善[18-20]。

综上所述，替罗非班通过冠状动脉内泵入给药对老年STEMI行PCI的效果更佳，具有一定的临床应用价值，值得在临床上大力推广。

[1] Yanishi K,Nakamura T,Nakanishi N,et al. A Simple Risk Stratification Model for ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) from the Combination of Blood Examination Variables: Acute Myocardial Infarction-Kyoto Multi-Center Risk Study Group[J]. PLoS One,2016,1(11):e0166391-4.

[2] 胡文宇,赵奕楠,田文,等. 急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入术中不同给药途径应用替罗非班的疗效与安全性的meta分析[J]. 中国医科大学学报,2012,41(10):915-20.

[3] 王健,黄彦生,魏经汉,等. 不同途径应用替罗非班对急性ST 段抬高型心肌梗死患者血流灌注的影响[J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(7):653-5.

[4] 任琳,王文广,王倩,等. 半量替罗非班在老年急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗的疗效和安全性[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2014,16(1):32-5.

[5] Chotechuang Y,Phrommintikul A,Muenpa R,et al. The prognostic utility of GRACE risk score in predictive cardiovascular event rate in STEMI patients with successful fibrinolysis and delay intervention in non PCI-capable hospital: a retrospective cohort study[J]. BMC Cardiovasc Disord,2016,16(1):212-3.

[6] 冯俊,李胜友,钱福东,等. 血栓抽吸导管联合盐酸替罗非班在急性心肌梗死患者介入治疗中的临床应用[J]. 安徽医药,2013,17(2):293-5.

[7] 哈玲梅,王宏鑫. 替罗非班对急性心肌梗死行急诊PCI 患者冠脉内血流及预后的影响[J]. 河北医药,2013,35(13):1997-8.

[8] 吴焱贤,吴赛珠,钟建开,等. 冠状动脉内注射替罗非班对急诊介入治疗中慢血流现象的临床疗效[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2013,15(2):139-42.

[9] 尤威,叶飞,陈绍良,等. 直接冠脉内注射替罗非班在急性心肌梗死患者急诊PCI中治疗疗效的研究[J]. 安徽医药,2013,17(7):1209-11.

[10] 刘红彬,刘志红,籍振国,等. 替罗非班应用时间对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI 围术期临床疗效及短期预后的影响[J]. 山东医药,2012,52(45):36-8.

[11] 官功昌,刘棣,张学军,等. 冠状动脉内注射替罗非班改善直接PCI患者近期预后临床研究[J]. 陕西医学杂志,2013,42(5):566-8.

[12] 杨清波. ST段抬高心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗的最新指南及研究进展[J]. 临床荟萃,2013,28(11):1318-9.

[13] 张建刚,耿涛,杜兰英,等. 急性ST段抬高性心肌梗死介入术中冠状动脉内血栓治疗进展[J]. 心血管病学进展,2014,35(3):390-2.

[14] 杨萍,严金川,刘培晶,等. ST段抬高心肌梗死患者急诊PCI 术后心肌再灌注的预测指标[J]. 江苏实用心电学杂志,2014,23(2):91-2.

[15] Mathias W Jr,Tsutsui JM,Porter TR,et al. Reply: Diagnostic Ultrasound Impulses Improve Microvascular Flow in Patients With STEMI Receiving Intravenous Microbubbles[J]. J Am Coll Cardiol, 2016,68(18):2031-2.

[16] 鲁风云,王枫岭,何志奇,等. 早期使用替罗非班及抽吸导管对减少AMI急诊PCI无复流的疗效观察[J]. 重庆医学,2014,43(20):2598-601.

[17] 成永霞,邵芳,周庆国,等. 冠脉内预先注入替罗非班预防急诊PCI术中无复流的研究[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(1):43-7.

[18] 王梓良,钟一鸣,王小萍,等. 替罗非班治疗急诊PCI术中无复流的临床分析[J]. 赣南医学院学报,2014,34(6):872-5．

[19] 韩丽. 替罗非班治疗急性冠脉综合征的临床应用进展[J]. 首都医药,2014,12(18):13-5．

[20] D'Amario D,Leone AM,Galiuto L,et al. Diagnostic Ultrasound Impulses Improve Microvascular Flow in Patients With STEMI Receiving Intravenous Microbubbles[J]. J Am Coll Cardiol,2016,68 (18):2030-1.

本文编辑：张灵

Efficacy of different application routes of tirofiban in elderly patients with STEMI after emergency

MAXin*, YU Fu-sheng, SU Yi.*Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Henan Polytechnic University, Henan 45400, China.

MA Xin, Email: 512302768@qq.com

Objective To compare the efficacy of intracoronary injection of tirofiban and intravenous tirofiban in the treatment of elderly patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods 85 hospitalized STEMI patients from January 2015 to January 2016 were randomly divided into intracoronary group and intravenous group. Both groups were received 5μg/kg tirofiban intravenously after being diagnosed as STEMI. The intravenous group were then received PCI, and intracoronary group were given 5μg/kg tirofiban again after forward flow recovered then received PCI. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) grade flow, TIMI myocardial perfusion grade (TMPG), the corrected TIMI frame count (CTFC) and the rate of major adverse cardiac events (MACE) were compared between two groups to analyze the clinical value of different routes of administration of tirofiban. Results After PCI, the difference of MACE between the two groups was statistically significant (6.7% vs. 22.5%, P＜0.05). TMPG-3 (95.6%) was significantly higher in the intracoronary group than in the intravenous group (82.5%) and TMPG-2 (4.4%) was significantly lower than that in the intravenous group (17.5%), the difference was statistically significant P＜0.05). There was significant difference between TIMI 3 flow (86.7% vs. 67.5%) and TIMI 2 flow (13.3% vs. 30.0%) in the two groups (P＜0.05). At 2 hours after PCI, the rate of complete fall (CR) was significantly higher than that of the intravenous group (P＜0.05), but the rate of partial fall (PR) and the rate of fall (NR) were significantly lower than those in the intravenous group (P＜0.05). The difference of CTFC between the two groups was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Tirofiban administration by coronary injection is superior to elderly STEMI patients received PCI, which can effectively improve the patient's condition and reduce the incidence of adverse cardiac events.

Tirofiban; Intracoronary administration; Intravenous administration; Elderly STEMI

R541.4

A

1674-4055(2017)03-0283-03

焦作市市科技局项目(2016KY020)

1454000 焦作,河南理工大学第一附属医院（焦作市第二人民医院）心血管内科一区

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.08