血液透析患者龋病和牙周健康状况的系统评价

魏习 胡波 彭海洋 刘畅 宋锦璘 唐明

1.重庆医科大学附属第一医院口腔科，重庆 400016；2.重庆医科大学附属口腔医院，重庆 401147

·临床研究·

血液透析患者龋病和牙周健康状况的系统评价

魏习1胡波2彭海洋1刘畅1宋锦璘2唐明1

1.重庆医科大学附属第一医院口腔科，重庆 400016；2.重庆医科大学附属口腔医院，重庆 401147

目的 对接受维持性血液透析的终末期肾病患者的龋病和牙周健康状况进行系统评价。方法计算机检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、PubMed、Web of Science、Cochrane Library数据库，收集国内外公开发表的研究血液透析患者口腔健康状况的病例对照和横断面研究，检索时间截止2016年5月。由2名研究者根据纳入与排除标准对相关文献进行筛选，并对文献进行质量评价和提取数据，对同质研究采用Revman 5.3软件进行Meta分析。结果研究最终纳入16篇文献，Meta分析结果显示，血液透析患者人群的牙菌斑指数（MD=0.62，95%CI为0.51～0.72）、牙石指数（MD=1.09，95%CI为0.56～1.63）、牙周袋深度（MD=0.63，95%CI为0.29～0.98）、附着丧失（MD=0.63，95%CI为0.56～0.69）均高于对照组（P＜0.01），而龋失补牙数（MD=1.12，95%CI为-1.08～3.32）与对照组无统计学差异（P=0.32）。结论行血液透析治疗的终末期肾病患者的龋病状况与健康对照人群无明显差异，但口腔卫生和牙周状况较差，在临床治疗时需得到重视。

血液透析； 肾衰竭； 牙周病； 龋病； Meta分析

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是由各种原发性肾脏疾病或继发于其他疾病引起的肾脏进行性损伤和肾功能逐渐衰竭。当发展到终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）阶段时，须采用肾脏替代疗法（renal replacement therapy，RRT）进行治疗，其中维持性血液透析治疗（hemodialysis，HD）是最常用的治疗方法[1-3]。ESRD 患者由于处于肾功能衰竭状态，其代谢、内分泌及免疫系统的功能紊乱及其HD治疗方法都可能会对口腔健康状况产生影响。

目前已有不少学者致力于对血液透析患者口腔健康状况进行调查和研究，然而其结论却不尽相同。研究[4-5]显示，肾功能水平与牙周疾病的流行率呈负相关，牙周炎在慢性肾病患者，尤其是终末期肾病患者之中有着极高的患病率；但也有一些研究[6-7]显示，ESRD患者的口腔健康状况和健康人群无明显区别。本文拟采用Meta分析的方法对接受血液透析治疗的ESRD患者口腔健康状况进行系统评价。

1 材料和方法

1.1 文献检索

以血液透析、肾功能衰竭、牙周、口腔等为主题词，检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库；以hemdialysis、renal failure、periodontitis、periodontal status、oral health assessment、periodontal condition 等为主题词，检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library英文数据库。收集国内外公开发表的研究血液透析患者口腔健康状况的相关研究。检索截止2016年5月。所有文献检索由2位检索者独立进行。

1.2 文献纳入排除标准

研究设计：横断面研究和病例对照研究，文种限中英文。

研究对象为接受血液透析的终末期肾病患者。纳入标准：1）透析时间≥6个月，透析次数每周3次，每次4 h；2）至少1个1/6象限内的功能牙不少于2 颗。排除标准：1）重复的研究；2）结局指标不包含牙菌斑指数（plaque index，PLI）、牙石指数（calculus index，CI）、牙周袋深度（probing depth，PD）、附着丧失（attachment loss，AL）和龋失补牙数（decayed missing filled teeth，DMFT）其中任何一项的研究；3）研究为系统评价或综述；4）未公开发表的研究；5）低质量研究，质量评价得分低于4分。

1.3 文献筛选及数据资料提取

由2位研究者独自根据纳入与排除标准对相关文献进行筛选、提取文章数据和信息并交叉核对。如遇到分歧，则讨论解决。通过制定完善的数据表对文献信息进行汇总。

汇总的信息内容如下：第一作者、年份、平均年龄、国家、实验组和对照组样本数、 平均透析时间、研究类型、性别等。

1.4 文献质量评价

根据 Cochrane Reviewer Hand booker 5.1 推荐的质量评价标准，采用纽卡斯一渥太华量表（Newcastle-Ottawa Quality Scale，NOS）[8-9]评价纳入文献质量。①病例定义是否充分（1分）；②病例的代表性（1分）；③对照的选择（1分）：如果对照组不符合哈代温伯格定律（Hardy Weinberg Equilibrium，HWE）（P＜0.05视为不符合）则无论其是以医院为基础还是以人群为基础均记为0分；④对照的定义（1分）；⑤病例和对照的可比性：分为控制了主要混杂因素（A，1分）及其他混杂因素（B，1分）；⑥暴露因素的调查方法（1分）及病例组和对照组暴露因素的调查是否相同（1分）；⑦无应答率（1分）。满分为9分，设定总分小于4分为低质量研究，4～6分为中等质量研究，6分以上为高质量研究。由2位研究者按照评价标准，独自对每个项目进行评估，如遇分歧则讨论解决。

1.5 统计学分析

对纳入的同质性研究采用Revman 5.3软件进行Meta分析，选用MD（mean difference）值及其95%CI（confidence interval）作为效应量。先行采用χ2检验及I2对各研究间进行异质性检验，若P＜0.1或I2＞50%则认为各研究之间存在异质性，分析其来源，采用随机效应模型进行分析，反之则选择固定效应模型进行分析，采用双侧检验，检验水准a=0.05。最后进行敏感性分析及发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评价

通过数据库检索，初步筛选出相关文献501篇（其中Cochrane Library 27篇 、PubMed 90篇 、Web of Science 167篇、万方数据库187篇、CNKI 30篇）。通过去重、阅读标题和摘要、排除综述及与本次研究不相关的文献共460篇，对剩余41篇文献查找全文，排除未达到纳入标准的文献，并对论文中所引的参考文献进行检索防止漏检，共纳入17篇相关文献[6-7,9-23]，文献的基本信息见表1。采用非随机研究偏倚风险评估方法（Newcastle-Ottawa Quality Scale，NOS）[8]对纳入研究的方法学进行质量评价。其中有1篇研究得分低于4分，为低质量研究；2篇得分为6分，为中等质量研究；其余14篇皆为得分大于等于7分的高质量研究。排除掉1篇低质量研究，最终纳入16篇[6-7,10-23]中等及以上质量文献进行Meta分析。纳入文献的质量评价结果见表 2。

2.2 Meta分析

2.2.1 PLI 10篇文献对PLI进行了研究，其中HD组1 130例，对照组807例。Meta 分析结果显示，HD组的PLI高于对照组，差异有统计学意义（MD=0.62，95%CI为0.51～0.72）（图1）。

表1 纳入研究的基本特征Tab1 Characteristics of included studies

表2 纳入文献的质量评价Tab2 Quality assessment of included studies

2.2.2 CI 6篇文献对CI进行了研究，其中HD组320例，对照组419例。Meta分析结果显示，HD组的CI高于对照组，差异有统计学意义（MD=1.09，95%CI为0.56～1.63）（图2）。

2.2.3 PD 7篇文献对PD进行了研究，其中HD组292例，对照组276例。Meta分析结果显示，HD组的PD高于对照组，差异有统计学意义（MD=0.63，95%CI为0.29～0.98）（图3）。

2.2.4 AL 4篇文献对AL进行了研究，其中HD组251例，对照组162例。Meta分析结果显示，HD组的AL高于对照组，差异有统计学意义（MD=0.63，95%CI为0.56～0.69）（图4）。

图1 2组PLI比较的Meta分析Fig1 Meta-analysis of PLI of two groups

图2 2组CI比较的Meta分析Fig2 Meta-analysis of CI of two groups

图3 2组PD比较的Meta分析Fig3 Meta-analysis of PD of two groups

图4 2组AL比较的Meta分析Fig4 Meta-analysis of AL of two groups

2.2.5 DMFT 9篇文献对DMFT进行了研究，其中HD组1 041例，对照组1 640例。Meta分析结果显示，HD组的DMFT与对照组无统计学差异（MD=1.12，95% CI为-1.08～3.32）（图5）。

2.3 异质性分析

每一个结局指标按照纳入研究的设计不同（病例对照研究和横断面研究）进行亚组分析，所有研究指标进行分层后，异质性并没有明显变化，考虑统计学异质性主要不是来源于研究设计的不同，更多的来源于临床异质性（如对象特征、诊断、干预、对照、研究地点、评价结局的不同）以及不同研究观察的效应本身的变异性。仔细阅读纳入的相关文献，考虑造成异质性的主要原因可能是各研究病例组血液透析的时间有所差异。牙周病指标可能与透析时间存在正相关关系[24]。由于纳入的研究数量较少，部分文献提供信息不全，现有资料未能完成基于血液透析时间的亚组分析。

图5 2组DMFT比较的Meta分析Fig5 Meta-analysis of DMFT of two groups

2.4 敏感性分析

对于各个研究指标，分别逐一剔除每个研究进行敏感性分析，发现各结局指标合并效应量并未发生明显变化。提示结果稳定。

2.5 发表偏倚

以PLI作为分析指标，对纳入文献做倒漏斗图分析发现，文献在图中分布有轻微不对称（图 6），表明可能存在轻度的发表偏倚。这可能是阴性的实验结果得不到充分发表且纳入的文献数量有限所致。

图6 2组PLI比较的倒漏斗图Fig6 Funnel plot for comparison of PLI of two groups

3 讨论

ESRD 患者由于处于肾功能衰竭状态，其代谢、内分泌及免疫系统的功能紊乱及其HD治疗方法都可能会对口腔健康状况产生影响。对于因肾功能衰竭行HD治疗的人群中龋病和牙周病的调查已在多个国家开展，但是研究结果不尽相同。有的学者[21-22]发现，因肾功能衰竭行HD治疗的人群龋病患病率低于健康人群，有的学者[25-26]认为两者之间无明显差异，还有学者[18]认为HD患者高于健康人群。对于该人群牙周病状况的报道也存在差异[7,15-16]。因此，本研究拟通过对现有已发表的相关文献进行全面检索，采用Cochrane系统评价方法对血液透析患者口腔健康状况进行系统评价。

本研究设定了严格的纳入排除标准，对纳入文献做了严格的筛选和质量评价，最终纳入16篇符合要求的文献。研究结果显示，HD患者人群的PLI、CI、PD、AL均较健康对照人群有所升高，而DMFT相对于健康对照人群无明显差异。这提示，HD患者的口腔卫生和牙周状况相对健康人较差，而龋病的患病情况则无明显差异。

HD患者口腔卫生和牙周状况较差，其最可能的原因是接受HD治疗的患者处于肾衰竭期，其尿毒症导致免疫功能缺陷，包括淋巴细胞和单核细胞的功能障碍。在慢性肾病患者中，免疫系统紊乱会导致感染概率增加。肾衰竭患者的单核细胞、中性粒细胞和树突状细胞的功能紊乱直接与感染相关联。辅助性T细胞的成熟损伤同样会导致免疫反应缺陷和增加易感性。尿毒症导致的免疫功能障碍会增加机会性感染的概率[27]。牙周炎是一种慢性非特异性炎症，是由于细菌侵犯牙龈和牙周组织而引起的感染性疾病，可导致成年人牙齿丧失。牙龈和牙周组织的病原微生物的繁殖及其代谢产物导致机体产生免疫应答，促进了疾病的发展。目前已达成共识，牙周炎的大多数组织损害是由于宿主对感染的应答反应而不是感染的微生物直接引起的[28]。因此推测，尿毒症环境对免疫功能产生影响，进而影响到了牙周炎的发生和发展。此外，肾功能的下降影响血液中钙、磷、维生素D和甲状旁腺素的正常生理代谢，进而影响骨的结构[29-30]。牙槽骨作为全身骨组织的一部分，受慢性肾脏病影响后，与其他部位骨组织有相同反应，但也有特性。Damm等[31]通过影像学研究发现，在慢性肾脏病-矿物质和骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）早期，颌骨即出现病理性改变，表现为骨膜下骨吸收，牙周硬骨板部分或全部消失，骨密质厚度降低，颏孔、下颌神经管和上颌窦底等解剖结构模糊不清。Sakallioğlu等[32]发现，ESRD患儿的龈沟液量和渗透压都较健康对照组增高，菌斑指数和牙龈指数也明显高于对照组。这表明ESRD患儿牙龈组织的正常流体动力学发生了改变，牙龈健康受到影响，增加了牙龈炎和牙周炎的患病率。

另一方面，在本研究中显示HD组龋病的患病率与健康对照组无明显差异，这可能是多因素作用的结果。以往的研究[13,17]证实，行血液透析治疗的患者口干症患病率高，唾液流率降低，从而对龋病状况起到不良影响，但是由于这类患者唾液中的尿素含量增加，使得pH值增加，从而增加了牙体组织的再矿化作用，因此对龋病起到抑制作用。HD患者龋病的发病情况国内外学者报道不一致。有报道[33]指出，CKD和RRT患者常发生牙髓腔钙化、患龋率下降。也有报道[34]认为，HD患者口腔卫生情况差，龋病患病率高，失牙更为严重。分析其原因可能是由于不同地域人们的生活饮食习惯的差异，以及各个研究纳入透析患者的透析时间的长短不同。

综上所述，接受HD治疗的肾衰竭患者口腔健康状况较健康人差。长期的慢性肾病和血液透析治疗可引起牙槽骨骨密度降低、骨密质减少、牙周硬骨板消失、骨膨隆等骨组织结构改变，增加了牙龈炎和牙周炎的患病率。随着肾病的加重和透析龄（haemodialysis duration，HDD）的增加，牙周膜和牙骨质出现损伤且损伤逐渐加重。中国慢性肾脏病的患病率高，患者人数多，且患者的口腔卫生状况缺乏关注。牙周疾病在慢性肾衰患者中呈现广泛性、严重性和隐秘性等特点。如何对慢性肾脏病患者，尤其是ESRD透析患者进行有效的牙周治疗，是亟待关注和解决的重要问题。因此，牙科保健和预防措施应尽早在肾衰患者中展开，从而改善患者全身健康状态，提高血液透析患者的生活质量。

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（本文编辑 李彩）

Oral health status of patients undergoing hemodialysis: a Meta-analysis

Wei Xi1, Hu Bo2, Peng Haiyang1, Liu Chang1, Song Jinlin2, Tang Ming1. (1. Dept. of Stomatology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China; 2. College of Stomatology, Chongqing Medical University, Chongqing 401147, China)

Objective This study aimed to systematically evaluate the oral health status of patients suffering from chronic renal failure and undergoing hemodialysis (HD).MethodsElectronic databases, namely, China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Data base, PubMed, Web of Science, and Cochrane Library, were searched until May 2016 for crosssectional and case-control studies that investigated the oral health status of patients suffering from chronic renal failure and undergoing HD. Two reviewers independently screened the trials, extracted the data, assessed the quality, and conducted a Meta-analysis with RevMan 5.3 in accordance with the inclusion and exclusion criteria.ResultsSixteen studies satisfied the eligibility criteria. Meta-analysis revealed that plaque index (MD=0.62, 95%CI: 0.51-0.72), calculus index (MD=1.09, 95%CI: 0.56-1.63), probing depth (MD=0.63, 95%CI: 0.29-0.98), and attachment loss (MD=0.63, 95%CI: 0.56-0.69) were significantly higher in the patients undergoing HD than in the healthy control group (P＜0.01). No significant differences in decayed missing filled teeth (MD=1.12, 95%CI: -1.08-3.32) were observed between the patients undergoing HD and the healthy control group (P=0.32).ConclusionThe prevalence of caries in patients undergoing HD is similar to that in the healthy control group. However, these patients are at a higher risk of acquiring periodontal diseases than the healthy control group. Thus, the oral health status of these patients should be further evaluated in clinical treatments.

hemodialysis; renal failure; periodontal disease; caries; Meta-analysis

R 780.1

A

10.7518/hxkq.2017.02.009

2016-06-15；

2016-09-10

魏习，硕士，E-mail：1264732714@qq.com

唐明，副教授，硕士，E-mail：doctor-mt@hotmail.com

Correspondence: Tang Ming, E-mail: doctor-mt@hotmail.com.