大数据背景下我国医保基金风险防控研究

支济祥

北京华数康数据科技有限公司，北京100161

大数据背景下我国医保基金风险防控研究

支济祥

北京华数康数据科技有限公司，北京100161

随着我国医疗保险覆盖面的不断扩大、医保基金收支的急剧增长，医保基金风险防控问题受到社会的广泛关注。该文在分析医保基金运行状况及面临风险的基础上，探索、研究大数据背景下我国医保基金风险防控问题，对我国深化医药体制改革、推进健康中国建设具有重要意义。

大数据；医疗保险基金；风险防控

自20世纪90年代，我国在江苏镇江、江西九江进行城镇职工医疗保险制度改革试点以来，医疗保险体系经历了二十多年的长足发展，取得了显著成效。到2015年，基本医疗保险制度覆盖人数已超过13亿人，全年支出总额达1.23万亿元。但不可否认，在医疗保险体系逐步建设与完善的同时，由于医保、医疗、医药信息的不对称，使得医保欺诈、过度医疗、医疗资源滥用等现象普遍存在，导致医保基金严重流失，阻碍了我国医疗保险体系健康、有序、稳步的发展。据统计，我国医保基金历年不合理支出约占总支出的10%，涉及金额近1 000亿元。如何遏制医保基金流失、降低基金运行风险，确保基金可持续发展，进而有效地发挥医保基金对保障人民群众健康水平的作用，已成为政府和社会共同关注的焦点。

1 医疗保险基金运行现状

目前，我国基本医疗保险覆盖率已达95%、惠及近13亿人，在遵循“收支平衡、略有结余”的基本原则下，医保基金呈现出“东部已成规模、中西部压力大”的基本态势[1]。

1.1 城镇职工基本医疗保险

根据人社部《中国社会保险发展年度报告·2015》，2015年城镇职工基本医疗保险基金收入9 048亿元，比2010年增加5 128亿元，年均增长18.1%。其中，统筹基金收入5 686亿元，个人账户收入3 397亿元；城镇职工基本医疗保险基金支出7 532亿元，比2010年增加4 260亿元，年均增长18.1%。其中，统筹基金支出4 654亿元，个人账户支出2 877元，见表1。

表1 2010-2015年城镇职工基本医疗保险基金收支情况（亿元）

1.2 城镇（城乡）居民基本医疗保险

2015年，城镇（城乡）居民基本医疗保险基金收入2 109亿元，比2010年增加1 755亿元，年均增长42.9%。其中，财政补助1 585亿元，个人缴费476亿元；城镇（城乡）居民基本医疗保险基金支出1 781亿元，低于收入增幅4.0个百分点，比2010年增加1 514亿元，年均增长46.2%，见表2。

表2 2010-2015年城镇（城乡）居民基本医疗保险基金收支情况（亿元）

2 医疗保险基金管理风险分析

医保基金是我国医疗保险体系良性运转的基础，是医保事业可持续发展的基本保障。对于基金的高效使用与风险防控，直接影响着医疗服务质量与水平，并涉及到医疗保险资源高效配置与使用问题。目前，我国医保基金管理存在以下风险。

2.1 医保欺诈现象频发，致使基金大量流失

近年来，医疗保险体系运行中骗取、套取医保基金等欺诈现象频发，致使基金大量流失。某些定点医疗机构单纯从经济效益出发，对患者挂床住院、频繁住院等骗保、套保行为“视而不见”，个别医务人员还将“目录外”药品擅自改为“目录内”药品，诱导患者利用医保基金购买高价的“目录外”药品，增加了医保基金的支付压力。同时，部分参保人员通过故意延长住院时间、进行重复检查和治疗等违规手段恶意透支医疗保险基金，并在定点药店以医保基金换取食品和生活用品，导致医疗保险基金的大量流失，加大了基金“穿底”风险。

2.2 过度医疗普遍存在，增加基金支付风险

一般来说，过度医疗是指在检查、化验、用药及治疗过程中，超出疾病所需诊断和治疗的行为，这种行为不仅与道德相违背，而且是法律及相关制度明文禁止的。近年来，我国过度医疗现象普遍存在，致使患者在就医过程中很多检查、用药都不是病情所需，造成不对症治疗。不仅严重浪费了医疗资源，而且还加大了医保基金的不合理支出[2]。由于患者从其自身健康角度出发，在就医过程中更愿意选择昂贵药品及治疗，而医疗机构的主要收入来源于医疗保险费用支付，促使医院陷入“道德危机”、诱导参保人过度消费，加大了医保基金的支付风险。

2.3 老龄化问题严重，阻碍基金可持续发展

随着我国人口老龄化程度不断加深、退休人员比例逐年增长，参保人员人均支付额逐渐高于缴费额，致使医保基金处于高风险状态。目前，我国60岁以上患有慢性病的老年患者已达1.5亿，失能、半失能老人近4 000万。老龄人口总体健康情况不容乐观，对医疗卫生服务的需求日益增长、医疗服务费用逐年增加。这不仅加大了社会经济负担，而且还给医保基金支付带来巨大压力。据测算，到2030年我国老龄人口将占总人口的25%，届时人口老龄化所导致的医疗费用负担将增加20%以上。因而，随着人口老龄化问题的日益严重，必将阻碍我国医疗保险基金的可持续发展。

3 大数据技术对医保基金风险防控的重要意义

大数据技术的应用，不仅能够整合庞大的数据资源，而且还能够对医疗保险数据进行有效的、专业的处理，对医保基金风险防控具有重要意义。

3.1 降低医保基金风险，提高基金使用效率

近年来，我国医疗保险体系运行过程中存在医保欺诈、滥用及过度医疗等问题，导致医保基金面临巨大风险。依据国家“大数据”发展战略要求，利用大数据对医保基金进行风险防控，能够有效降低基金运行风险，促使医保、医疗、医药数据的首次融合应用，最终实现基金的可持续发展。同时，随着大数据技术在医保基金风险防控中的广泛应用，不仅能够确保基金使用安全、提高基金使用效率，还能够为缓解医保基金的支付压力、控制医保基金的不合理支出、提高基金使用效率提供新手段[3]。在大数据技术的引领之下，强化技术流、物质流、资金流与人才流的融合发展，必将改变传统的医保基金运行机制，逐步提升医保整体数据的分析能力和开放共享程度，最终实现医保基金的可持续发展。

3.2 消除信息孤岛效应，促进数据开放共享

目前，我国医疗机构所存储的大量医疗数据是一笔无形的社会财富，但不少单位都将其束之高阁，特别是对一些半结构化和非结构化数据(如病历、心电图、医学影像资料)以及对流数据(实时视频、传感器数据、医疗设备监测数据)的处理上存在诸多问题，如果不加以充分的挖掘、整合与分析，将会造成医疗数据的极大浪费。通过大数据技术的应用能够有效整合医疗数据资源，消除信息孤岛效应，确保医疗技术的有效发挥及医疗数据的开放共享，逐步推动医学研究、临床决策、疾病管理以及医疗卫生决策的转变[4]。同时，信息孤岛的消失将极大地改善和提高医疗诊断的效率及准确性，促进医疗数据互联融合、开放共享，消除信息壁垒，为构建健康医疗大数据安全规范提供大数据支撑，并使人社、卫计、药监、民政等多部门数据首次实现开放共享融合。

3.3 强化医保基金监管，构建风险防控体系

自2015年国务院出台《促进大数据发展行动纲要的通知》（国发〔2015〕50号）以来，政府将大数据发展战略提升至“全局高度”，力求全面推进大数据发展与应用。在此背景下，构建基于大数据的医保基金风险防控体系，改变医保部门部分行政人员依赖直觉与经验的工作方式，为决策制定提供更为系统、准确、科学的参考依据，为决策实施提供更为全面、可靠的实时跟踪，提升医保基金监管能力[5]。同时，构建基于大数据的医保基金风险防控体系，不仅能够防控基金风险、确保基金安全，还能够有效带动商业保险、互联网医疗、医药电商、商业体检、金融服务等相关行业发展。

综上所述，构建基于大数据的医保基金风险防控体系，不仅能够有效降低医保基金风险、提高基金使用效率，而且还能够强化医保基金监管、促进医疗数据开放共享，为深化医药体制改革、推进中国健康建设提供有力支撑。

[1]人力资源和社会保障部.中国社会保险发展年度报告· 2015[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2016:30-49．

[2]李中凯,廖原,潘雯,等.病案稽核医保违规问题的分析[J].中国病案,2015(11):19-20.

[3]吴奎.“互联网+大数据”为医保慢病管理带来机遇[J].中国社会保障,2016(7):84-85.

[4]惠华强,郑萍,张云宏.医疗大数据研究面临的机遇与发展趋势[J].中国卫生质量管理,2016(3):91-93.

[5]陈刚.以大数据提升政府治理能力的几点思考[J].政策,2016 (11):53.

Research on Prevention and Control of Medical Insurance Fund Risk in Our Country under the Background of Big Data

ZHI Ji-xiang
Beijing Hua Kang Data Technology Co.Ltd,Beijing,100161 China

With the continuous expansion of medical insurance coverage in our country and rapid rise of medical insurance fund income and expenses,the medical insurance fund risk prevention and control issue draws wide public concern,the paper explores and researches the medical insurance fund risk prevention and control issue under the background of big data on the basis of the analysis of medical insurance fund operation situation and risks,which is of important significance to deepening the medical system reform and promoting the construction of health China.

Big data;Medical insurance fund;Risk prevention and control

R197.1

A

1672-5654（2017）03（b）-0012-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.08.012

2016-12-13）

支济祥(1989-)，男，黑龙江牡丹江人，硕士，政策研究员，研究方向：医保政策、医保控费。