卒中治疗中心与地区中心医院联合治疗急性缺血性脑卒中患者的效果

伍思婷++孙婷婷

[摘要] 目的 通过分析解放军总医院海南分院神经内科与海南省陵水县中心医院创造的急性缺血性卒中治疗新模式，为偏远地区急性脑卒中溶栓治疗提供一种新流程。 方法 选取2014年12月～2016年12月于陵水县中心医院应用阿替普酶行静脉溶栓治疗的98名患者进行分析，同时将所得数据与阿替普酶急性卒中溶栓安全应用的监测研究（SITS-MOST）实验结果进行比较。 结果 收录98名患者中50人（51.0%）有良好预后，7人（8.0%）症状有部分改善，剩余41人（42.0%）显示临床症状没有任何好转或病情进展，并将患者神经功能缺损、影像学检查、死亡率等指标与SITS-MOST实验结果进行比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 急性缺血性脑卒中患者可于发病地区医院获得可行的、安全的溶栓治疗。

[关键词] 溶栓；缺血性脑卒中；阿替普酶

[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0018-04

[Abstract] Objective To describe a new model of acute stroke treatment created by the Department of Neurology， the General Hospital of PLA and the Emergency Department of Lingshui Central Hospital of Hainan Province， and in order to provide a new idea for the treatment of acute stroke in remote areas of China. Methods A total of 98 patients were performed thrombolytic therapy in Lingshui County Central Hospital from December 2014 to December 2016. The data were compared with the results of a monitoring study （SITS-MOST） of thrombolytic safety of alteplase in acute stroke. Results In all of the enrolled patients， 50 patients （51.0%） had favorable prognosis， 7 patients （8.0%） had partial improvement， and 41 patients （42.0%） showed no improvement in clinical symptoms or disease progression. The results were compared with European databases， and there was no significant difference between them. Conclusion The patients with acute ischemic stroke can obtain feasible and safe thrombolytic therapy in the local hospital.

[Key words] Thrombolytic therapy； Acute ischemic stroke； Rt-PA

目前我国大多数急性缺血性脑卒中患者主要由急诊科医生进行诊断，但在急诊室常常缺少有效、及时的干预和治疗手段去改善疾病的预后。2007年以来，急性缺血性卒中发作3 h内[1-6]或4.5 h内[7]推荐使用阿替普酶静脉溶栓治疗，虽然溶栓治疗的时间窗非常短暂，但上述治疗却很大程度上改变了急性缺血性卒中患者的预后。

地区中心医院急诊医生缺少神经科医师的帮助，无法在第一时间内决定是否给予卒中患者溶栓治疗，但溶栓治疗往往又具有时间限定性，非常容易错过最佳治疗时间。同时地区中心医院急诊科医生常常需要24 h接诊来院患者[8]，若发现急性缺血性卒中患者，往往不能及时找到神经科专家协助治疗，因此在许多地区，患者往往会直接被送往有神经专科的卒中治疗中心，这忽视了长途转运所消耗的时间以及可能增加患者二次运转所带来的伤害。目前本研究探索出一种新的急性卒中治疗模式，尝试将卒中治疗中心联合地区中心医院急诊，并于当地为急性缺血性卒中患者进行溶栓治疗[8-11]。卒中治疗中心与地区中心医院联合治疗是一种节约时间并且可行的溶栓治疗方法，让急性缺血性卒中患者于中心医院就能接受溶栓治疗。本文描述了治疗方式及溶栓治疗的最后结果。

1 资料與方法

1.1 一般资料

选取2014年12月～2016年12月期间于陵水县中心医院应用阿替普酶注射液行溶栓治疗（应用剂量均为0.9 mg/kg体重）的98例患者，年龄为38～91岁，平均（69.34±7.86）岁，其中男54例和女44例。其中79例通过急诊途径进行治疗，平均发病时间为2.7 h；其余19名患者通过病房途径进行溶栓治疗，都由短暂性脑缺血发作（TIA）转化成急性缺血性脑梗死，平均发病时间为（3.40±1.07）h。

纳入标准：急性缺血性脑卒中发作4.5 h以内，并行溶栓治疗患者；其中急性缺血性脑卒中的诊断依照全国第四届脑血管病会议制订的脑梗死诊断标准[12]，并结合头MRI影像学检查结果确定。排除标准：有心衰、肝肾功能不全、肺水肿、低钠血症等疾病患者。

1.2 流程方法

根据中国人民解放军总医院海南分院（以下简称“我院”）神经内科卒中单元与陵水县中心医院实际情况，联合制订急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗流程并严格实施。见图1。

1.3 观察指标、预后判定及分组

收集并观察患者的一般资料、临床表现、化验结果、影像学数据，定时行美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS评分）[13]、7 d后完善Global Score评分[14]，3个月后进行mRS评分[15]。并将录入的卒中患者根据预后不同分为以下3类。①多方面神经缺损的改善：例如言语，力量以及感觉缺失的恢复等，定义为明显改善组。②单方面神经缺损的改善：例如单一的言语或者力量的改善，定义为部分改善组。③没有显示任何改善，定义为无改善组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初期患者资料比较

为了明确制订方案的初期效果，首先对前40例溶栓患者预后进行了统计，并将收集到的NIHSS评分、CT检查结果、Global Score评分以及mRS评分结果，并与阿替普酶急性卒中溶栓安全应用的监测研究（SITS-MOST）实验结果进行比较，差异无统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 全部录入患者的分组及预后分析

分析收录的98例患者数据，明显改善组录入50例（51.0%），其多方面神经功能的缺损得到改善；部分改善组录入7人（8.0%），其临床症状有部分改善；录入无改善组41例（42.0%），其临床症状没有任何好转或病情进展。6个月内死亡12例，其中7 d内死亡7例（7.1%），7 d～6个月内死亡5例。对各组死亡患者进行分析，明显改善组7 d～6个月内死亡1例（2.0%）；部分改善组6个月内未出现死亡病例；无改善组共死亡11例（27.0%），其中7 d内死亡7例（17.0%），7 d～6个月内死亡4例（10.0%）。

在溶栓治疗并发症方面，本研究发现急性溶栓治疗后有一部分患者出现副作用，其中灾难性的颅内出血有可能发生在1例对于溶栓治疗应答差的患者上，并且病情突然间的恶化，患者于复查头CT检查前死亡。其余5例患者病情突然加重后经头CT检查发现有广泛的出血和水肿。治疗后，10例患者中发生不明原因的胃肠道出血，2例患者发现之前未知的肿瘤，1例患者出现血管水肿同时伴发低血压，笔者观察到其他并发症还有皮下出血、再发脑血管病事件、深静脉血栓形成、心肌缺血等。

3 讨论

本研究结果提示急性缺血性卒中患者能够在地区中心医院实施溶栓治疗，患者的选择和最终预后结果与欧洲试验结果相似。本研究的发现对于急诊治疗有重要的意义，通过上述数据笔者论证了于远离卒中治疗中心的地区中心医院对进行缺血性卒中患者实行溶栓治疗的可行性，同时实验结果支持患者应于当地医院治疗而不是轉院到卒中治疗中心。这方面卒中溶栓治疗与急性心肌梗塞的溶栓治疗有着些许相似的地方。随着临床工作的时间和经验上的积累，笔者发现认为治疗的最佳时间段是患者最需要治疗的时间段[16-18]，因此必须要降低患者在转院方面所花费的时间。研究结果与欧洲试验所得的结果类似的。虽然本研究病例数相对较少，但结果提示预后是有可比性的。

地区中心医院的治疗模型需要依靠各个工作组之间的协同合作，并且各个工作组必须已经具备了处置溶栓患者最基本的技能。虽然让急诊科医生治疗急性缺血性卒中患者并不专业，但是通过使用NIHSS评分系统和神经科医师的帮助在急性缺血性卒中的治疗和解决上起到重要作用。同样，早期影像学检查已经成为缺血性卒中诊断的关键[19-20]，虽然CT检查可能会稍微延长急性缺血性卒中患者的溶栓治疗时间，但及时的放射影像学检查却是必不可少的。数据提示大多数急性缺血性卒中患者都于常规工作时间以外发作，发病时间大多于午夜，因此，时间窗内的急救治疗对于患者最终预后有着重要的影响，同时通过观察溶栓患者的并发症，是将来更好的观察上述患者提供了经验。本研究数据提示前40例患者3个月内死亡率较SITS-MOST数据库稍高，归其原因发现死亡大多集中在应答差组且年龄大于80岁的患者，这个结果对于溶栓患者的选择起到了作用，并且在之后的研究中降低了死亡率。本研究同样存在不足之处，为单中心，且患者数量相对较少。

总之，地区中心医院对急性缺血性卒中患者行溶栓治疗是可行安全的，急性缺血性脑卒中患者可于发病地区医院获得溶栓治疗。

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（收稿日期：2017-01-09 本文编辑：李岳泽）