连续性区域动脉灌注联合中药治疗重症急性胰腺炎的效果

张清+++郑宇+++李志伟

[摘要] 目的 觀察连续性区域动脉灌注联合厚朴排气合剂治疗重症急性胰腺炎的临床疗效。 方法 回顾性分析东莞康华医院2014年12月～2016年12月重症急性胰腺炎患者42例的临床资料，对照组（n = 22）应用西医常规治疗方法，治疗组（n = 20）运用连续性区域动脉灌注联合厚朴排气合剂治疗。比较两组入院当天、治疗第5天、治疗第10天的白细胞计数、血淀粉酶值、血糖值、APACHEⅡ评分情况；比较两组患者经治疗后腹痛缓解时间、总住院天数及住院总费用情况。 结果 两组患者入院当天白细胞计数、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ评分差异不大，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组治疗后患者白细胞计数、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ评分较入院前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗第5天、第10天治疗组患者白细胞计数、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ评分较对照组明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组较对照组腹痛缓解时间短、总住院天数少、住院费用低，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 连续性区域动脉灌注联合中药治疗重症急性胰腺炎优于单纯西医常规治疗，明显提高临床疗效，缩短住院时间，值得临床推广。

[关键词]重症急性胰腺炎；区域动脉灌注；厚朴排气合剂；临床疗效

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0128-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of continuous regional arterial infusion combined with Houpupaiqi Mixture in the treatment of severe acute pancreatitis. Methods From December 2014 to December 2016， in Dongguan Kanghua Hospital， the clinical data of 42 patients with severe acute pancreatitis were retrospectively analyzed. The control group （n = 22） was treated with conventional Western Medicine， the treatment group （n = 20） was treated with continuous regional arterial infusion combined with Houpupaiqi Mixture. The white blood cell count， blood amylase value， blood glucose level， and APACHEⅡ score were compared between the two groups on the day of admission， the fifth day and tenth day of treatment. The two groups of patients after treatment of abdominal pain relief time， total length of hospital days and hospital total cost of two groups were compared. Results There were no significant differences in white blood cell count， blood glucose level， serum amylase value and APACHEⅡ score between the two groups on the day of admission （P > 0.05）. After treatment， the patients with white blood cell count， blood glucose level， blood amylase value and APACHE Ⅱ score were lower than those before admission， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The white blood cell count， blood glucose level， blood amylase value and APACHEⅡ score of the treatment group were significantly lower than those of the control group on the 5th day and the 10th day of treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）.Compared with the control group， the treatment group had shorter abdominal pain relief time， less total hospitalization days and lower hospitalization costs， and the difference were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Continuous regional arterial infusion combined houpupaiqi mixture in treatment of severe acute pancreatitis is superior to that of simple western medicine conventional therapy， significantly improve the clinical efficacy， shorten the hospitalization day， and it is worthy to be popularized.

[Key words] Severe acute pancreatitis； Continuous regional arterial infusion； Houpupaiqi Mixture； Clinical efficacy

急性胰腺炎是各种原因引起的胰酶被异常激活，导致胰腺自身消化所产生的炎性反应。其有轻型和重型之分，轻者为水肿性胰腺炎，占70%～80%，大多经积极治疗后可痊愈；重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）为出血、感染性坏死性，以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特点，早期可导致多器官功能障碍综合征，病死率高达36%～50%，如后期合并感染病死率更高[1]。国内外很早就开展持续区域动脉灌注（CRAI）疗法治疗重症急性胰腺炎，但由于受到技术、相关专业人员的限制，其开展范围有限，其效果尚待证实，还要进一步研究，以便制订一个更为规范的治疗方案。中医药治疗急性胰腺炎具有独到的优势，观察应用中西医结合方法治疗重症急性胰腺炎的效果，以便临床更好推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析东莞康华医院2014年12月～2016年12月重症急性胰腺炎患者42例的临床资料，其中男24例，女18例，按照治疗方法分为对照组和治疗组，其中对照组22例，男13例，女9例，平均年龄为（42.91±8.4）岁；治疗组20例，男11例，女9例，平均年龄为（43.35±8.6）岁，两组性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

诊断标准：临床上符合以上3项中的两项即可诊断为急性胰腺炎（AP）：①AP相关的腹痛（急性、突发、持续、剧烈上腹疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶或者脂肪酶>3倍正常值上限；③CT/MRI或B超检查提示急性胰腺炎改变[2]。重症急性胰腺炎具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官）[3]。

纳入标准：符合诊断标准；发病时间≤72 h；未经外院诊治；患者知情同意并签署有创操作治疗同意书。

排除标准：年龄<25岁或>90岁患者；合并有心脑血管、肝、肾、内分泌疾病等严重原发病病变；药物过敏或碘油过敏的；合并有肠坏死、肠出血、肠瘘；恶性肿瘤。

1.2 方法

治疗组：在介入室采用X线下经股动脉行Seldinger法穿刺，先将导管尖端插至腹腔动脉选择性动脉造影，根据胰腺炎症、坏死部位，置导管尖端于接近病变部位处，如腹腔干、脾动脉、胃十二指肠动脉，再将导管的体外部分盘曲、固定。导管的尾端连接“肝素帽”，并通过“肝素帽”注入肝素生理盐水正压封管，置管成功后进行固定包扎。返病房行24 h连续动脉灌注治疗。灌注液的组成成分：胰酶抑制剂（瑞士雪兰诺公司生产的注射用生长抑素14肽或瑞士诺华制药有限公司生产的奥曲肽针）、小剂量低分子肝素、生理盐水、合并感染者可联合广谱第3代头孢类广谱抗生素，根据血管粗细可适当加入小剂量利多卡因。具体配置则根据患者血压调整泵入速度（以动脉导管不出现血液返流为前提，泵入速度为6～8 mL/h），每日注射用生长抑素14肽用量6 mg或奥曲肽针1.2 mg，低分子肝素总量2000 U，每小时液体总量不超过50 mL，每日液体总量需控制在200 mL以内，持续泵入时间根据患者腹痛缓解程度、胃肠功能恢复情况、APACHEⅡ评分、复查CT或直接胰腺造影结果决定，持续泵入7～14 d可选择拔除动脉导管。厚朴排气合剂（瑞阳制药有限公司生产）于CRAI治疗12 h后经胃管注入，50 mL/次，2次/d（间隔6 h），每次夹管1 h，至肛门排便后再使用1 d后停止。

对照组：静脉使用灌注液相同药物，两组均采用常规综合治疗方案，包括基本监测、禁食水、吸氧、胃肠减压、抑酸、镇痛、补液防治休克、维持水电解质平衡、营养支持疗法及对症支持治疗。

1.3 观察指标

比较两组入院当天、治疗第5天、治疗第10天的白细胞计数、血淀粉酶值、血糖值、APACHEⅡ评分情况；比较两组患者经治疗后腹痛缓解时间、总住院天数及住院总费用情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者入院当天白细胞计数、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后组内比较，患者白细胞计数、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ评分较入院前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗第5天、第10天治疗组患者白细胞计数、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ评分较对照组明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。治疗组腹痛缓解时间、总住院天数及住院费用低于对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。两组病例均无严重心脑血管、肝、肾功能异常等严重并发症，均无死亡病例。

3 讨论

重症急性胰腺炎是临床常见的临床急腹症之一，具有病情凶险、并发症多、病死率高等特点，多数患者死于疾病的早期。近年来，随着对SAP的外科治疗的进步，该病治愈率有所提高，但死亡率仍居高不下，是一种危及人类生命的较严重疾病。急性胰腺炎的发病机制复杂，是多种因素的病理生理过程，至今尚未完全阐明其发病机制。在众学说中，“胰酶自身消化学说”是最基本的发病机制，“炎性因子学说”也被广泛认可。近年来“氧化应激”“肠道细菌易位”“胰腺腺泡内钙超载”等学说也受到了极大重视[4]。急性胰腺炎早期就有微循环障碍的表现，如毛细血管缺血、淤血、通透性增加及微血栓形成等[5]。故改善胰腺微循环和防止胰腺进一步坏死显得尤其重要。胰腺是个比较特殊的腹部脏器，因胰腺和血液之间存在血胰屏障，它对药物有选择通过性和过滤作用。由于其特殊性直接影响了药物在胰腺内的分布及药效的作用。若要穿过血胰屏障除了要提高药物浓度、增长药物半衰期外，还要增加药物局部浓度。早有研究显示CRAI比单纯静脉用药的胰腺局部血药浓度增加5～120倍[6]。1998年张启瑜等报道了早期区域动脉灌注5-FU、奥曲肽治疗急性坏死性胰腺炎的动物实验研究观察其疗效，探讨机制。国内外多家单位采用早期CRAI治疗SAP，都取得了良好的疗效。周蒙滔、张启瑜等在探讨区域灌注的适应症及时机上做了相关研究，他们认为重症急性胰腺炎在发作72 h内进行区域灌注效果较为显著，这是因为早期感染灶尚未局限化，此时的病理改变为胰腺组织的弥漫性感染，此时手术起不到清创引流的作用反而会导致病情恶化。早期CRAI能提高药物局部浓度和增加药物与胰腺局部接触时间，达到提高疗效但又减少药物不良反应的目的[7-9]。KAZUNORI TAKEDA研究显示48 h内行CRAI治疗较48 h后效果好，其死亡率分别为11.9%和23.6%[10]。2015年最新急性胰腺炎的管理指南指出，持续区域动脉灌注疗法有助于降低重症急性胰腺炎以及壞死性胰腺炎患者胰腺感染率和死亡率，但是其效果尚待证实[11]。郑宇等[12]经研究显示区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎取得较好的临床疗效。

中医古籍中并无“胰腺炎”之病名，根据其临床表现和病理变化，可归于中医学的“腹痛”“胁痛”“胃痛”“脾心痛”等范畴。对于急性胰腺炎的发病机制，历代医家认为该病发病机制为因暴饮暴食肥甘厚味，产生结石阻滞胆道，或因六淫外感等原因导致肝气不舒，脾失运化，湿热内阻于胰，而致发病[13]。中医认为急性胰腺炎的病位主要在脾、胃、肝、胆，涉及心、肺、肾、脑、肠等多脏腑，其病机演变主要以湿、热、瘀、毒蕴中焦而致脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常为中心[14]。现代医家将急性胰腺炎的病因病机归结为阳明腑实、瘀热互结，肝郁气滞，肝胆湿热、湿热困脾、热毒互结等[15]。

厚朴排气合剂是由湖南中医学院和瑞阳制药有限公司共同研发的中药三类新药，方据《金匮要略》厚朴三物汤加木香而成。重症急性胰腺炎时，腹腔内存在大量含有高浓度胰酶及有害炎症介质的胰性渗液，可加重肠麻痹和肠积气。厚朴行气消胀、燥湿除满为君药，其主要有效成分为厚朴酚，有抑制胃酸分泌、抗菌、肌肉松弛等作用，厚朴对十二指肠平滑肌有松弛作用，对胃底平滑肌的运动具有增强作用[16-17]；木香行气止痛为臣，现代药理研究木香具有抗炎、利胆、解痉镇痛、抗病原微生物等作用[18]；大黄、枳实为佐使，大黄苦寒通降、泻下攻积，枳实破气除痞，善行中焦之气，四药合用，共奏降逆理气、行气消胀之功。研究表明厚朴排气合剂可明显改善早期肠麻痹症状，促进排气时间的提前和早期肠麻痹患者的肠鸣音恢复[19-22]。

近年来，中西医结合治疗重症急性胰腺炎越来越多的应用于临床。综上研究显示持续性区域动脉灌注联合厚朴排气合剂治疗重症急性胰腺炎，治疗组患者生化指标、腹部症状体征、胃肠功能、APACHEⅡ评分恢复时间较对照组明显缩短，观察组住院时间及费用低于对照组。且CRAI在治疗重症急性胰腺中还具有独特的优势，如创伤小、患者痛苦小，定位准确等特点。当然，区域动脉灌注仅仅是给药途径的改变，临床应与其他基本治疗措施如肠内营养、血滤、穿刺引流术、腔镜下坏死组织清除术等联合使用。

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（收稿日期：2017-01-13 本文编辑：苏 畅）