解剖喉返神经预防甲状腺术中神经损伤的临床研究

权燕+葛子豪+谢舜峰

[摘要]目的 探讨甲状腺次全切除和全切除术中解剖喉返神经降低喉返神经损伤概率的可行性。方法 选取2015年1月～2016年6月在我院普外科实施甲状腺手术404例患者，按照喉返神经解剖是否解剖分为解剖组（n=198）和未解剖组（n=206）。解剖組采用解剖喉返神经，未解剖组不解剖喉返神经。比较两组术中、术后情况及喉返神经损伤率。结果 解剖组手术时间较未解剖组稍长[（80.30±5.32）min vs.（73.20±4.67）min，P<0.01）]，而两组手术中出血量、术后住院时间及术后病理诊断结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组喉返神经损伤概率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 甲状腺次全切除及全切除术中解剖喉返神经可显著降低喉返神经损伤的发生率。

[关键词]甲状腺；喉返神经；并发症

[中图分类号] R653.06 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（b）-0064-04

Clinical study on the dissection of recurrent laryngeal nerve in prevention of nerve injury during thyroid surgery

QUAN Yan GE Zi-hao XIE Shun-feng

Department of Thyroid and Breast Surgery，the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Guangdong Province，Shantou 515041，China

[Abstract]Objective To investigate the feasibility of reduction of the recurrent laryngeal nerve injury during subtotal and total thyroidectomy.Methods Altogether 404 cases of patients who underwent thyroid surgery in Department of General Surgery in our hospital from January 2015 to June 2016 were divided into anatomical group （n=198） and non-anatomical group （n=206） according to the anatomy of the recurrent laryngeal nerve.The recurrent laryngeal nerve was dissected in anatomical group；while，the recurrent laryngeal nerve of non-anatomical group was not dissected.The incidence of recurrent laryngeal nerve injury in two groups was compared intraoperatively and postoperatively.Results The duration of surgery of anatomical group was longer [（80.30±5.32） min vs. （73.20±4.67） min，P<0.01）] than that of non-anatomical group；there was no significant difference in the amount of intraoperative bleeding，postoperative hospital stays and postoperative pathological results between two groups （P>0.05）.The probability of recurrent laryngeal nerve injury between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The anatomy of recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy and total thyroidectomy can significantly reduce the injury of recurrent laryngeal nerve.

[Key words]Thyroid gland；Recurrent laryngeal nerve；Complication

甲状腺手术众多并发症中，喉返神经损伤是最常见且对患者生活质量影响较严重的并发症[1]，一直受外科医生的高度重视。常见的喉返神经损伤分为两型：一种为暂时性的喉返神经损伤，一般在术后3～6个月可恢复；另一种为永久性的喉返神经损伤，术后6个月仍不能完全恢复[2]。目前仍没有治疗喉返神经损伤的理想办法[3]，因此术中预防喉返神经损伤显得尤其重要，如何减少喉返神经损伤，一直是外科医生探求的重点。有文献[4]报道术中解剖喉返神经可以降低喉返神经损伤率，但该观点未得到一致认可，部分学者甚至认为解剖喉返神经可能会增加喉返神经损伤概率[5-6]。为进一步探索甲状腺手术中解剖喉返神经是否有利于减少神经的损伤，笔者对我院进行的甲状腺手术患者404例进行临床资料分析，进一步研究解剖喉返神经在甲状腺手术中的价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月～2016年6月在我院普外科实施甲状腺手术患者404例，其中男95例，女309例（男：女=1∶3.07），年龄16～80岁，平均（44.5±1.4）岁。喉返神经解剖组共198例（解剖组），喉返神经未解剖组206例（未解剖组）。纳入标准：①甲状腺疾患手术前经过甲状腺彩超检查证实需要进行手术治疗的患者，其中包括甲状腺良性病变、甲状腺功能亢进需要通过手术治疗的患者、甲状腺恶性肿瘤患者等；②术前明确没有声音嘶哑或者术前已经纤维喉镜证明双侧声带没有麻痹的患者；③全身情况良好，可以耐受手术的患者；④甲状腺病变没有侵及喉返神经，如果甲状腺恶性肿瘤合并淋巴结转移需进一步行淋巴结清扫的，淋巴结没有侵及喉返神经。所有手术都由我院普通外科具备副主任医师及以上职称的医师来完成。患者知情同意且本次研究符合医院医学伦理要求。

1.2方法

解剖组：手术采用颈丛麻醉或气管插管麻醉，常规方法显露双侧甲状腺后，紧贴甲状腺的固有包膜操作，先分离结扎切断甲状腺上、中的血管，然后切断甲状腺的峡部，进一步切断甲状腺气管间的悬韧带，将甲状腺侧叶的下级向内向上方向翻转牵拉，保护甲状旁腺，在甲状腺下极血管、气管食管沟内、颈总动脉内侧的疏松组织内解剖寻找喉返神经。常通过以下3种方法来寻找解剖喉返神：①在甲状腺侧叶的后方，相当于甲状腺峡部水平的气管食管沟内寻找解剖喉返神经。②甲状软骨的下角下方约5 mm处起向下开始寻找解剖喉返神经。③辨别由甲状腺下动脉、颈总动脉及气管组成的喉返神经解剖三角，在其内寻找解剖喉返神经。肉眼观察可见喉返神经为白色的发亮的束状结构，直径通常1～3 mm，平均直径约为2 mm，表面常常可见到一些小的滋养血管。找到喉返神经后，离断甲状腺下极的血管及纤维组织，避开喉返神经后将该侧的甲状腺行次全或者全切除术。

未解剖组：手术采用颈丛麻醉或气管插管麻醉，常规方法显露双侧甲状腺后，紧贴甲状腺的固有包膜，先分离结扎切断甲状腺上、中的血管，然后切断甲状腺的峡部，进一步切断甲状腺气管间的悬韧带，紧贴甲状腺腺体离断结扎甲状腺下极的血管和纤维组织，保留甲状腺背侧部分行甲状腺次全切除术，或者沿甲状腺固有包膜行腺叶全切术，不解剖喉返神经。

1.3观察指标与疗效判定标准

观察两组的手术方式、从切皮开始到缝合完毕手术的总时间、术中出血量、术后住院天数、手术后石蜡病理切片的结果，以及术后喉返神经损伤的情况。喉返神经损伤的定义[5]：术后出现声音嘶哑、失音或者呼吸困难等临床表现，经纤维喉镜进一步观察证实为声带麻痹者，若6个月内声带活动恢复则定义为暂时性的喉返神经损伤，若6个月后喉返神经损伤仍不能完全恢复则定义为永久性的喉返神经损伤。患者出院标准：颈部引流管已拔除，伤口已愈合完好，无手足抽搐等症状。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料的比较

入选的两组患者在年龄、男/女比例、手术情况、手术方式方面差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者术中出血量、术后住院时间及术后病理诊断结果的比较

解剖组手术时间较未解剖组稍长，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），而手术中出血量、术后住院天数及术后病理诊断结果比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者喉返神经损伤情况的比较

两组患者的喉返神经神经均出现在双侧全切或一侧次全切+对侧全切。其中，解剖组喉返神经损伤率为1.01%（2/198），均为暂时性损伤，未出现喉返神经永久损伤。未解剖组喉返神经损伤率为2.91%（6/206），其中暂时性损伤率为1.94%（4/206），永久性损伤率为0.97%（2/206），两组喉返神經损伤总发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

甲状腺手术中常见而严重的并发症为喉返神经损伤，该神经的损伤将会严重影响患者的生活质量和就业选择，目前甲状腺手术中喉返神经损伤发生率国内外报道大约为0.5%～9.4%[7]，如何降低喉返神经损伤概率一直是外科医生探求的重点。1938年，Lahey等[8]首次提出甲状腺手术中可通过解剖喉返神经来降低该神经损伤的概率，应视为甲状腺手术的常规操作，之后许多学者在此方面做了深入研究，同样认为甲状腺手术中解剖喉返神经可降低喉返神经损伤概率。本研究中，虽然解剖组手术时间稍长7 min，但出血量及住院时间无明显差异，且喉返神经神经均出现在双侧全切或一侧次全切+对侧全切。其中，解剖组喉返神经损伤率为1.01%，均为暂时性损伤，未出现喉返神经永久损伤。未解剖组喉返神经损伤率为2.91%，其中暂时性损伤率为1.94%，永久性损伤率为0.97%，两组间存在明显统计学差异。与国内外大多数研究报道结果一致，同样认为术中解剖喉返神经有益于降低喉返神经损伤概率，值得推荐。

据文献报告，喉返神经之所以容易发生损伤，主要与以下几个方面有关：第一、喉返神经在喉部走行复杂，解剖变异较大[9-10]。根据相关文献[11]报告，喉返神经与甲状腺下动脉的关系大致可分为四种：约39%的喉返神经位于下动脉后方，约32%的喉返神经位于下动脉前方，约15%的喉返神经位于下动脉分支之间，还有14%的喉返神经与下动脉互相夹持。第二、病变甲状腺与周围组织粘连紧密，导致层次不清，正常解剖关系紊乱。第三、术者对手术入路或者对喉返神经的解剖变异不太熟悉[6，12]。在术中遇到出血时，操作过于粗糙，对组织过度电灼、牵拉、钳夹和缝扎等，导致神经水肿、被周围组织压迫或者断裂而出现损伤[13]。

在手术中解剖显露喉返神经，可视下操作可降低喉返神经损伤概率，在实际操作中，对于如何解剖喉返神经笔者有以下体会：第一、首先要熟悉喉返神经的解剖及常见变异。喉返神经多在甲状腺中下1/3处背侧部位与甲状腺下极动脉交叉，该部位软组织疏松，视野清晰，是解剖显露喉返神经的较佳位置。解剖喉返神经是，先辨认喉返神经，明确神经的走向，对于甲状腺次全切除时可以不用全程显露喉返神经，以免过度暴露导致神经水肿或者缺血损伤。但如果存在喉返神经可疑损伤时，最好全程解剖显露神经，必要时及时修复[14]。对于甲状腺全切或者需要行淋巴结清扫时，需要全程解剖显露喉返神经，做到既不损伤喉返神经又保证彻底切除肿瘤。如果常规位置未找到喉返神经时，应考虑到喉返神经的畸形变异，即可能为“喉不返神经”，该变异发生率为0.5%～1.0%[15]。第二、甲状腺过度牵拉时，有时喉返神经会被牵拉起来，此时注意沿着腺体寻找，如果甲状腺病变组织与喉返神经粘连紧密，不易分离时，宁可保留少量甲状腺病变组织防止神经损伤，除非甲状腺病变组织怀疑或已证实为恶性肿瘤[16-18]。第三、手术过程中如有出血，可暂时性压迫止血，不要急于钳夹止血，先估计出血与喉返神经的关系，排除喉返神经区域出血后用蚊式钳点状钳夹，精准结扎止血。尤其在分离入喉处甲状腺组织及止血时，可用血管钳或者组织剪缓慢分离解剖，尽量避免使用电刀，减少和防止热传导引起的喉返神经损伤[19-20]。

随着甲状腺疾患发病率的增高，甲状腺手术量明显增加，手术范围也倾向扩大，近年来多数病变指南推荐行甲状腺次全、近全或者全切除术，来减少二次手术概率，降低因二次手术引起的喉返神经损伤，但在一定程度上大范围手术同样可增加喉返神经损伤概率。如何使神经的损伤降到最低？本研究结果显示，术者熟练掌握解剖结构，在术中主动仔细的解剖显露喉返神经是一种安全、可靠的方法，可显著减少喉返神经的损伤，值得提倡。

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（收稿日期：2017-02-20 本文编辑：任 念）