拇外翻术后截骨端稳定性的X线评估法及临床应用

毕春强++温建民++桑志成++孙卫东++温冠楠++常程

[摘要] 目的 采用新的X线评估法评价拇外翻术后截骨端的稳定性。 方法 回顾性分析2014年11月～2015年3月望京医院采用微创截骨手法整复术治疗的拇外翻患者63例（120足），基于“裹帘”法外固定，于术后即刻、2周、6周、3个月均行统一标准的足负重位X光片检查，采用Image Pro Plus 6.0（IPP 6.0）软件进行点、线定义、完成测定，记录不同时间点角度位移指标（∠α、∠β），位移指标（距离M、距离N值），分析不同时间点角度位移和位移指标的差异。 结果 术后不同时间点比较，∠α、距离M差异无统计学意义（P > 0.05），∠β、距离N值差异有统计学意义（P < 0.05），但两两比较，∠β、距离N值差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 新的X线评估法，能直接量化截骨端角度和位移的变化，用于骨折端稳定性的评定，具有准确、可信度高、直接、有效等优点，值得临床应用和推广。

[关键字] 拇外翻；“裹帘”外固定；截骨端；微动；稳定性；X线评估法

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0134-04

[Abstract] Objective To evaluate the osteotomy stability by a new X-ray evaluation method after hallux valgus surgery and put it to clinic using. Methods From November 2014 to March 2015， in Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， the clinical data of 63 hallux valgus patients （120 feet） underwent minimally invasive osteotomy manipulation were retrospectively analyzed， all patients were given postoperatively based on Wrapped Curtain method by "8" bandage and sub toe pad external fixation and feet weight-bearing X-ray examination in four time points， immediately after the operation， after the operation 2 weeks， 6 weeks， 3 months， then formating files and completing determination for point and lining were used by Image Pro Plus 6 （IPP 6） software， angle displacement index （∠α， ∠β） and displacement index （distance M， N） values were recorded， the difference between the angle and distance at different time points were statistically analysed. Results There was no statistically significant difference in ∠α and distance M values at different time points （P > 0.05）， there was statistically significant differences in ∠β and distance N values at different time points （P < 0.05）， but two different time points were compared， there was no statistically significant difference in ∠β and distance N values （P > 0.05）. Conclusion The new X-ray evaluation method can directly quantify the osteotomy angle and displacement changes and it has advantages of accurate measurement， high reliability， direct and it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Hallux valgus； Wrapped Curtain external fixation； Osteotomy； Fretting； stability； X-ray evaluation method

拇外翻是足部常見畸形，中西医结合微创技术治疗拇外翻，目前在全国已有20多个省、市的医院开展，经前期986足拇外翻患者随访证实，其优良率达98.5%[1-2]。其核心技术是，采用第1跖骨头颈斜行截骨，手法整复外翻畸形及第1跖趾关节脱位，基于“裹帘”法采用“8”字绷带和分趾垫固定截骨端，术后即可下地，允许截骨端在一定程度上活动，曾有学者质疑，该疗法截骨端负重活动会影响其愈合，但而经3万例患者临床随访证实，无一例截骨端不愈合情况出现，分析认为“裹帘”外固定可有效保持截骨端微动，维持截骨端相对稳定而不影响骨折愈合。那么，截骨端微动范围及程度是怎样，亟需对此进行科学评价。X线检查是拇外翻最重要的诊断和评价依据之一，通过定期的X线测量，可评价截骨端的对位、对线情况及愈合情况，温建民团队经数万例拇外翻X光片的测量和分析，选择了可靠的测量指标，并制订一套X线评估方案并应用于临床，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性分析2014年11月～2015年3月，在中国中医科学院望京医院行拇外翻手术的患者63例（120足），年龄20～60岁，其中女59例（113足），男4例（7足），均采用微创技术第1跖骨头颈部截骨、手法整复术治疗，具体方案及操作流程，参照《中西医结合微创技术治疗拇外翻诊疗规范化研究》[3]标准进行，术后采用“裹帘”法外固定，可下地以生活自理为度，于术后即刻、2周、6周、3个月均行统一标准的足负重正侧位X光片检查。参照《实用骨科学》[4]及《中西医结合微创技术治疗拇外翻》[5]制订的诊断标准。纳入标准：符合拇外翻诊断标准，影像资料完整的患者。排除标准：①合并足部其他疾病及畸形，如跖趾关节脱位、叠趾畸形、痛风、风湿、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、跖骨头坏死等，或需要合并其他手术者；②术后投照欠佳，影响测量者。③有足部手术史者（包括拇趾关节融合等）或行拇外翻翻修手术者。本研究取得医院伦理委员会同意，所有病例入组前均取得知情同意并签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 足负重正侧位X线摄片要求

所有患者均采用柯达DR7100 X线机（柯达公司）拍摄患足负重正侧位X线片[5]（图1～2）。正位片：膝关节伸直、小腿垂直于地面，X线束向头侧与人体纵轴成15°角、球管距片盒100 cm，单足摄片时中心光束对准第3跖骨底，中心光束对准两舟骨之间。侧位片：以X线片固定架使片盒直立，患者双小腿与地面垂直站立，球管距片盒100 cm，投射中点位于第5跖骨基底稍上方。

1.2.2 测量指标的定义

根据研究需要，定义以下指标（图3～4）：X点：正位片中第1跖骨远端截骨面外侧顶点。Y点：侧位片第1跖骨远端截骨面背侧顶点。A线：正位片中第1跖骨基底部关节面中点的垂线。B线：正位片中X点与外侧髁顶点的连线。C线：侧位片第1跖骨基底部关节面中点的垂线。D线：侧位片中Y点与背侧髁顶点的连线。

角度位移指标：①∠α：B线与A线所成锐角，向第1跖骨远端方向成角记为正值，向近端方向成角记为负值。②∠β：D线与C线所成锐角，向第1跖骨近端方向成角记为正值，向远端方向成角记为负值。

位移指标：①距离M：正位片中X点到A线的垂直距离（单位：mm），X点位于A线外侧记为正值，内侧记为负值。②距离N：侧位片中Y点到C线的垂直距离，Y点位于A线上方侧记为正值，下方记为负值。

1.2.3 测量工具与方法

所有角度、距离均采用Image Pro Plus 6.0（IPP 6.0）专业图像测量软件测定，电脑操作系统Windows 8.0，测量前校正标尺，分别测量术后即刻、2周、6周、3个月时∠α，∠β，距离M、距离N值。

1.2.3.1标尺校正 标尺校正是本部分的关键步骤，本研究中，经影像系统导出的X光片上自身带有标尺，通过X光片上的标尺进行IPP 6.0标尺校正。具体步骤： “Measure-> Calibration-> Spatial”菜单，弹出界面；首先定义标尺名称，确定测量单位（mm），点击Apply命令，在“Pixels/unit”模块中点击“Image”按钮，进入“Scaling”界面同时弹出标尺，输入80 mm，将标尺移至X光片标尺中，选取X光片标尺的8 cm，点击“OK”，校正步骤完成。

1.2.3.2测量方法 ①选择待测X光片前，通过“Active Spatial Cabibration”选取标尺，在工具栏中点击“Measurements”按键，在“Features”模块中，点击“Create point feature”按钮选取四个特征点（图5）；②创建B线（或A线）和基底部两点的连线；③确定基底部关节面两点的中点：以基底部两点为直径划圆，圆心即为两点的中点（图6）；④创建垂线，距离测量：点击“Add perpendicular distance measurements from a line”按钮，做出跖骨基底部中点的垂线，同时引出X点（或Y点）和垂线的距离M（或N），两个步骤通过一个操作同步完成（图7）；⑤角度测量：点击“Create click and drag angle measurement”，测量B线（或A线）和基底部中点垂线的成角，测量时根据需要可将角的两条边平移，以便更直观显示（图7）。⑥读取和记录数据。

1.2.3.3 质量控制 ①所有测量的X光片，均需严格按照负重位X线片摄片标准操作，球管距片盒100 cm；②所有X光片，均由服务器软件中以JPG格式文件、通过光盘形式导出，X光片中均带有标尺；③测量前操作者测量前均需严格培训；④测量过程中，根据需要，可对特征点或线进行位置调整，调整后数据可实时更新，以减少测量误差，必要时需多次测量，取平均值，以减少系统误差。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后不同时间点∠α、距离M比较，差异无统计学意义（P > 0.05），∠β、距离N比较，差异有统计学意义（P < 0.05），但不同時间点两两比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3 讨论

手术是拇外翻治疗的有效方法，目前手术方法有200多种，传统手术治疗是大切口，多数需要行内固定，中西医结合微创技术治疗拇外翻，基于“裹帘”法设计的“8”字绷带和分趾垫，允许截骨端微动，保持截骨端的弹性固定，临床应用已有20年之久，此法摒弃了螺钉、钢板、克氏针等内固定和石膏外固定，极大减少医疗开支，节约了医疗资源，且术后患者即可下地生活，便于患者生活自理，术后采用“裹帘”法外固定断端微动，可能引起骨折不愈合，曾一度引起学者质疑，经20多年临床随访证实，“裹帘”法外固定既保持了骨折端的相对稳定，又允许截骨端微动，固定是提高骨折愈合质量的前提，也为在骨折治疗期间进行功能锻练创造了条件[6]，微动对截骨端产生一个应力刺激以促进骨折愈合，现代生物力学研究证实[7]，骨折端在生理范围内的运动会加快骨痂形成，对骨重建和愈合有利。

X线测量是拇外翻畸形最重要的诊断和评价依据之一，选择正确的摄片方式和测量指标，对本病的诊断、治疗和评估均有极其重要的意义，负重、非负重位X光片选择仍有争议[8-11]，多数学者证实负重、非负重位IM角和内侧纵弓顶角均具有统计学差异[12-15]，因此负重位应作为术前、术后的最基本和常规的检查[16]。本研究中，常用的拇外翻角不适合作为研究截骨端的可靠指标，术后不同时点IM角的变化主要受第1跖骨轴线的变化的影响，术后内侧纵弓顶角和前弓角的变化主要受第1跖骨头最低点的影响，这三个角度变化都间接反映截骨端的指标，也不能直接反映截骨远端与近端角度的变化，因此现有的角度及测量方法，不能满足本研究的需要。

本研究中，总结既往数万例拇外翻患者病例资料及影像学资料的基础上，创新性提出了一种评价截骨端稳定性的新方法，并应用于临床影像学评价当中，指标中角度位移指标（∠α、∠β）以截骨近端A线和C线作为母线相对固定，B线和D线作为子线能直接量化截骨端成角变化。位移指标（距离M、N）能直接量化截骨远端X点和Y点与母线的距离，不论角度或距离指标，评价中均可直接量化，减少误差，增加了评价的准确度和可信度。统计分析证实了拇外翻术后“裹帘”外固定可保持截骨端稳定性，且术后不同时间点，截骨端位置和角度均无统计学差异，因此微动范围不超过影响骨折愈合的范围，与临床3万例患者的随访结果相一致，从而证实了本研究提出的新的X线评估法测量准确、可信度高、直接、有效，这里提出的关于骨折端稳定性的X线评估法，具有极其重要的应用价值，可同样应用于外固定架固定、髓内固定及内固定后骨折端稳定性的评价，值得临床应用和推广。

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（收稿日期：2017-01-23 本文编辑：苏 畅）