经阴道超声评估剖宫产子宫切口愈合情况及其影响因素分析

马 琳，王艺桦，阚艳敏，王文韬

(1.华北理工大学附属医院超声科，河北唐山 063000； 2.河北省秦皇岛市疾病预防控制中心 066000)

经阴道超声评估剖宫产子宫切口愈合情况及其影响因素分析

马 琳1，王艺桦1，阚艳敏1，王文韬2

(1.华北理工大学附属医院超声科，河北唐山 063000； 2.河北省秦皇岛市疾病预防控制中心 066000)

目的 经阴道超声评估剖宫产子宫切口愈合情况，探讨切口愈合不良的超声表现特点及切口愈合的影响因素。方法 选择2014年10月至2015年12月期间行剖宫产的育龄期妇女183例，产后42、90、180 d均随诊行阴道超声检查。观察剖宫产子宫切口愈合情况。结果 剖宫产后各期比较，切口缺损处长度、宽度、深度逐渐缩短；切口缺损多呈无回声或低无回声(79.5%)；切口缺损形态多为三角形(64.1%)。产褥期感染、子宫后位、术者低年资、剖宫产次数(≥2次)是切口愈合不良的危险因素。结论 经阴道超声在评估剖宫产子宫切口愈合方面有显著优势。

阴道超声；剖宫产；子宫切口愈合；影响因素

近年，国家二胎生育政策逐步实行，瘢痕子宫的再次妊娠选择剖宫产的情况增多，随之出现的剖宫产子宫切口的近期及远期并发症引起了临床的广泛关注[1]。目前，子宫切口愈合不良形成的子宫肌层缺损缺乏统一的诊断标准及诊疗方案。本研究旨在探讨阴道超声评估剖宫产子宫切口愈合的应用价值，分析切口愈合不良的超声表现及影响切口愈合的因素，以期为临床诊疗提供可靠的超声诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月至2015年12月期间于华北理工大学附属医院行剖宫产的育龄期妇女183例，产后42、90、180 d均随诊行阴道超声检查。按切口愈合情况分为切口愈合不良组(41例)及切口愈合良好组(142例)。

1.2 方法 应用美国Zonare公司Z.one Ultra彩色多普勒超声诊断仪行经阴道超声检查，探头频率4～9 MHz，产妇排空膀胱取膀胱截石位，观察子宫切口愈合情况并记录相关超声表现及参数。所有超声参数均测量3次，取平均值。采用统一调查表收集产妇的临床资料并进行分析。

2 结 果

2.1 子宫切口愈合超声结果 切口愈合良好组超声图像显示子宫前壁下段肌层连续，各层回声均匀无缺损；瘢痕回声均匀，剖宫产后6周部分愈合良好的瘢痕回声内可见手术缝线强回声(图1)。切口愈合不良组剖宫产后42、90、180 d均存在与宫腔相通的子宫肌层缺损，79.5%患者在二维超声图像上缺损呈无回声或低无回声，64.1%患者子宫纵切面显示缺损形态为三角形，横切面呈不规整长条形(图2)。彩色多普勒显像中缺损无法探及明显的血流，或周边有星点样散在血流。切口缺损大小经重复测量方差分析显示，随着时间的延长，切口缺损处长度、宽度、深度逐渐缩短。而子宫瘢痕憩室残余肌层厚度、距离宫颈内口距离变化不明显。

UT:子宫；CX:宫颈。

图1 切口愈合良好组阴道超声图像

UT:子宫；CX:宫颈。

图2 切口愈合不良组阴道超声图像

2.2 子宫切口愈合影响因素 切口愈合不良组产妇平均年龄(30.44±4.04)岁，切口愈合良好组平均年龄(29.15±4.22)岁。产妇均于孕38～42周行剖宫产，剖宫产术缝合采用可吸收线单层缝合。两组间产次、剖宫产次数、急诊剖宫产、胎儿窘迫、术者年资，以及产后是否感染、子宫位置比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。Logistics回归分析得出，产褥期感染、子宫后位、术者低年资、剖宫产次数大于或等于2次是切口愈合不良的危险因素，见表2。

表1 切口愈合不良组与切口愈合良好组影响因素比较(%)

表2 子宫切口愈合相关影响因素的Logistics回归分析

3 讨 论

剖宫产术后子宫于42 d左右恢复至孕前大小，子宫平滑肌细胞的再生能力较弱，切口愈合主要通过纤维瘢痕连接修复逐步成熟肌化，如瘢痕成熟肌化过程不完全可能导致子宫瘢痕愈合不良，形成子宫切口的肌层缺损。本研究结果显示产后半年内子宫切口愈合不良的缺损随着产后时间的延长而缩小，在经阴道超声图像中主要表现为与子宫宫腔相通的无回声或低无回声暗区，其中缺损多为三角形，彩色多普勒显示无明显的血流信号。愈合良好的切口瘢痕超声特点为瘢痕回声均匀，子宫前壁下段肌层及浆膜层连续且回声均匀，部分瘢痕内可见手术缝线回声。子宫切口愈合不良可以导致经期后点滴出血、不孕、痛经及盆腔痛等临床症状，切口缺损较大时可严重影响产妇的生活质量，并增加胎盘植入和子宫破裂的风险[2]。随着科技的发展超声诊断仪器分辨率不断提升，经阴道超声检查图像更为清晰。与其他检查方法相比较，经阴道超声检查有安全、无创、性价比高及可多次检查等特点，可以重复观察瘢痕憩室的变化情况[3]，更早的发现及诊断剖宫产后子宫切口缺损，对于剖宫产后子宫瘢痕的评估有显著优势。

剖宫产术后导致子宫切口愈合不良的机制尚不明确。许多影响剖宫产术后子宫切口血供及氧合的因素均可能阻碍子宫瘢痕的肌化过程，导致切口缺损的出现[4]。目前国内外关于产褥期感染对子宫切口愈合的影响研究结果不一。本研究显示有产褥期感染的产妇更容易出现切口缺损。女性生殖道结构特殊，产妇行阴道、宫腔检查及其他侵入性操作，产后营养不足，贫血，抵抗力差及过早的性生活时均可能增加产褥期致病优势菌上行感染的机会[5]。感染发生时子宫前壁下段易与膀胱壁相粘连，影响剖宫产切口的正常愈合[6]。后位子宫是导致子宫瘢痕憩室形成的一个主要危险因素。子宫持续后倾时较前位子宫的前壁肌层张力大，而且宫腔内血液逆重力流出阻力较大，少量血液滞留导致子宫肌层缺损内压力增加，血供及氧合作用情况较差导致切口愈合不完全[7]。目前对于术者本身对子宫切口愈合影响的研究较少且结论尚不统一，可能与医院等级、缝合手法、熟练程度、技术水平不一有关[8]，本研究结果显示该院术者年资较高者剖宫产术后子宫切口愈合较好，研究范围较局限未能进行更为广泛的分析研究。国家生育二胎政策的开放在一定程度上推动了妇女再次妊娠的意愿，因有瘢痕子宫指征而行剖宫产的情况增多[9]。子宫前壁下段肌层的反复损伤促使部分组织对合不佳，多胶原纤维束而少肌纤维，切口缺损出现的可能性增加[10-11]。研究表明，剖宫产次数增多时发生子宫破裂和术后盆腔粘连等并发症的风险也会增高[12]。

综上所述，经阴道超声在评估剖宫产子宫切口愈合方面有显著优势，子宫切口愈合不良的早期检出及影响因素的分析可以辅助临床诊疗活动的展开，减少或避免子宫切口愈合不良及其远期并发症的发生，提高剖宫产产妇的生活质量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.038

马琳(1962-)，主任医师，硕士，主要从事超声医学方面研究。

R445.1

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1671-8348(2017)15-2129-03

2017-01-27

2017-03-15)