局部应用氨甲环酸对全髋关节置换术失血量及安全性疗效研究

王 建，李业海，徐俊杰

(安徽医科大学附属巢湖医院骨二科，安徽巢湖 238000)

局部应用氨甲环酸对全髋关节置换术失血量及安全性疗效研究

王 建，李业海△，徐俊杰

(安徽医科大学附属巢湖医院骨二科，安徽巢湖 238000)

目的 研究局部应用氨甲环酸(TXA)对减少全髋关节置换术(THA)失血量及安全性疗效。方法 选取2014年11月至2016年3月该院骨科收治的63例初次行单侧THA患者为研究对象，随机分为2组，A组37例，B组26例。A组于手术缝皮结束后关节腔引流管内注入2.0 g TXA(溶于10 mL生理盐水)。B组于手术缝皮结束后关节腔引流管内注入同等量的生理盐水。比较两组患者置换前和置换后24、48、72 h血红蛋白、红细胞压积，术后失血量，输血量，输血人数，以及置换前和置换后24、48、72 h纤维蛋白原、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间、下肢深静脉彩超。结果 A组患者置换后24、48、72 h血红蛋白、红细胞压积、术后失血量、输血量、输血人数均明显优于B组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。而两组置换前和置换后24、48、72 h纤维蛋白原、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间、下肢深静脉彩超比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 局部应用TXA可以明显减少THA围术期的失血量且不增加下肢深静脉血栓形成风险。

氨甲环酸；关节成形术，置换，髋；出血；全髋关节置换；失血量；安全性

全髋关节置换术(THA)是髋关节外科疾病的有效治疗方案，但术后出血量较大，且手术患者大多是老年患者，手术后常出现皮下淤血，感染率增高，这将降低手术满意度。即便可用止血药物降低围术期出血量，但应用止血药物同时会增加深静脉血栓形成风险，这将间接引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE)或脑梗死风险急剧增加，甚至导致死亡。THA被认为是围术期失血量大，输血率较高的手术，对机体易带来不利影响，加重身体多器官功能负担[1]。即使术后可通过输血来补充血容量，但目前国内血源紧张，且输血后可能出现一系列并发症。因此，如何控制输血率，解决患者术后失血量大，且不增加深静脉血栓形成风险成为亟待解决的问题。因静脉应用氨甲环酸(TXA)仅部分药物能够到达髋关节关节腔，而且会激活全身纤溶系统，增加了深静脉血栓形成风险。而局部应用TXA，可理论上避免静脉应用可能带来的全身并发症。且席少华等[2]研究局部与静脉应用TXA对全膝关节置换术(TKA)围术期失血量比较中得出：局部应用TXA能明显减少手术出血量及降低输血量。而吴科荣等[3]发现TKA关节腔内注射TXA可有效减少术后出血量及输血率,同时并不增加深静脉血栓形成风险。基于这种优势，本研究通过关节腔内局部打入TXA对减少THA出血量的作用，研究观察TXA止血的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年11月至2016年3月本院骨科收治的股骨颈骨折或股骨头无菌性坏死行THA患者63例，用随机数字法将其分为TXA组(A组)和生理盐水组(B组)。A组37例，男12例，女25例，年龄(64.38±5.21)岁；B组36例，男10例，女26例，年龄(63.24±4.69)岁。纳入标准：股骨颈骨折或股骨头无菌性坏死并行初次单侧THA患者。排除标准：行双侧全髋关节置换、THA后翻修、类风湿关节炎行全髋关节置换者；患有糖尿病、脑梗死、PE、恶性肿瘤、感染性疾病、周围神经血管疾病者；术前应用抗凝剂、血小板(<150×109/L)、血红蛋白(<90 g/L)者；有其他严重内科疾病。两组患者置换前年龄、男女比例、BMI、血红蛋白、红细胞、红细胞压积、纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及下肢深静脉彩超是否形成血栓，比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者手术均由同一组医师完成，均采用后外侧切口入路，逐步切皮，分离筋膜，打开肌肉，切开关节囊，直至暴露髋关节。摆锯截去股骨颈，取头器取下股骨头，清除髋臼内和周围残存及增生组织，髋臼挫逐步加深髋臼，选择合适假体安装。继而扩髓，安柄，检查松紧度满意。冲洗，用爱昔邦线采用Kessler缝合方法加强缝合后关节囊及软组织。置引流管后，逐层缝合伤口。所有手术均在90 min内完成。A组于手术结束缝皮后，将2 g TXA溶于10 mL生理盐水注射液打入关节腔引流管中；B组打入10 mL生理盐水。两组置换后均夹闭引流管，于2 h后放开。于术后48 h拔除，术后6 h均行肝素抗凝(每晚1次)至出院。术后24、48、72 h均行血常规及血凝检查，术后48 h行双下肢深静脉彩超检查。

1.2.2 测量指标 (1)分别记录两组术后24、48、72 h血红蛋白量、红细胞压积，失血量、输血人数(血红蛋白低于80 g/L患者予以输血，男性患者血红蛋白纠正至110 g/L以上，女性患者纠正至90 g/L以上)，输血量，置换前及置换后24、48、72 h纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，置换前及置换48 h后对比下肢深静脉彩超是否形成深静脉血栓。 (2)记录术中切开用生理盐水的冲洗量，吸引器吸引液体量，术中使用纱布前后增加的质量。(3)记录术后返回病房后引流瓶引流量。

1.2.3 失血量计算方法 总失血量=术中吸引器吸引液体量-使用生理盐水冲洗量+术中使用纱布增加的质量+术后引流瓶引流量。显性失血量=术中失血量+术后引流瓶引流量+术中使用纱布增加的质量。隐性失血量=总失血量-显性失血量。

2 结 果

所有患者手术顺利。A组术后血红蛋白值、红细胞压积明显高于B组(P<0.01)，见表1。A组术后总失血量、引流瓶引流量、隐性失血量、输血量、输血人数均明显少于B组(P<0.05)，见表2。两组术后24、48、72 h纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及术后是否形成下肢深静脉血栓比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。A组2例发生无症状下肢深静脉血栓，1例发生有症状下肢深静脉血栓。B组2例发生无症状下肢深静脉血栓，0例发生有症状下肢深静脉血栓，均经严格溶栓治疗，未发生严重并发症。所有患者手术切口均Ⅰ期愈合，术后10 d拆线后出院。

表1 两组术后血红蛋白及红细胞压积比较

表2 两组术后失血量比较

表3 两组术后血凝状态相关指标比较

续表3 两组术后血凝状态相关指标比较

3 讨 论

3.1 TXA的作用机制及特点 TXA是一种人工合成的抗纤溶药物，其化学名称是反式对氨甲基环己甲酸，相对分子质量为157.2。其药代动力学研究表明，它在人体组织内的排泄器官是肾脏，在健康人体内单次注射1 000 mg血浆峰浓度可达60 μg/μL，药物半衰期为1.9 h，3 h后的排泄为55%，24 h排泄90%，血清抗纤溶性可保持7～8 h。在组织内维持高达17 h的时间。现已被广泛应用临床治疗和临床实践。Alshryda等[4]分析及研究表明，TXA能显著降低围术期输血率及输血量。Georgiadis 等[5]对414例患者回顾性研究中发现，TXA明显减少输血量的同时并不增加血栓形成的风险。Gill等[6]的研究表明，术前应用TXA能够平均减少术中出血104 mL，术后出血172 mL，总失血量289 mL。抑肽酶停用之后的替代药物即为TXA，在国内已被广泛用于临床减少手术出血。因其分子结构与赖氨酸相似，可竞争性阻抑纤溶酶在纤维蛋白上的吸附，阻止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解和溶解，从而达到止血目的。而局部应用TXA可有效减少围术期失血量且理论上避免了可能的全身并发症。同时，局部应用更加便捷且可减轻患者经济负担。

3.2 TXA的安全性及止血效果 TXA理论上最可能发生的不良反应是发生深静脉血栓形成。这也是骨科髋部及下肢大手术是否应用抗纤溶药物广泛讨论的话题。但目前根据其作用机制，并未明显增加纤维蛋白的合成，也未导致使用TXA的患者出现血液高凝状态。Yang等[7]分析表明，使用TXA组与安慰剂组患者发生深静脉血栓及PE的可能性比较差异无统计学意义(P>0.05)。TXA在临床上有很好的耐受性，试验中没有发现血流动力学的改变、凝血、感染和过敏反应等。经查阅国内外大量文献后，发现应用TXA止血的安全性很高，并未发现重大并发症，其中这些报道支持其安全有效[8-11]。TXA作为抑肽酶停用之后的替代药物，在国内临床手术止血中越来越多地被应用。

3.3 术后出血的影响因素

3.3.1 隐性失血 有文献显示，隐性失血量为总失血量与显性失血量及术后引流瓶的差值，占总失血量的一半以上[12]。通过试验，使用放射性标记红细胞的方法来检测手术失血红细胞去向，结果发现术后大部分标记的红细胞进入了组织间隙，并没有参加机体体液循环进入血液，进而引起患者血红蛋白的持续降低，导致术后贫血。THA术后患者皮肤及皮下组织常出现淤青，可累及髋部周围，甚至大腿下段及腰部。这其实就是淤积在关节腔内的血液通过肌肉组织深入皮肤及皮下组织。

3.3.2 术中致使红细胞破坏 术中不可避免地会使手术区域组织损伤，而损伤的组织可产生的毒性氧自由基而致使红细胞损伤。究其原因，主要是由氧自由基影响红细胞的Na+-K+-ATP酶，进而使红细胞膜的通透性改变，Na+、水分子进出红细胞膜致使红细胞肿胀、破碎。另外，一些患者使用术中自体血回输，这些回输的红细胞中很多是破碎的红细胞，输入人体后是无效输血。从而增加隐性失血，这也是THA术后患者贫血的一个原因。

3.3.3 年龄 行THA的患者大多为老年患者，其各种功能差，围术期失血风险高。而老年患者由于其细胞老化，当面临骨科大手术出血量急剧增加时。因其造血系统代偿能力差，机体大量失血后将不能有效代偿。术后血液淤积在组织间隙中不能进入体液循环，此时的隐性出血将诱发术后贫血。而术后常规使用低分子肝素抗凝，这又将加重隐性失血量。

3.3.4 截骨面渗血 由于THA创伤大，致使截骨面增加，而术中很少对截骨面渗血处理，这样也在一定程度上增加术后出血量。

3.3.5 假体类型 在THA中，使用生物型人工关节时，在使用髋臼锉磨锉髋臼中髋臼会出现活动性出血，而应用骨水泥假体时可减少手术出血。但应用骨水泥假体时需等待骨水泥变硬，增加手术时间，也可能增加手术出血。因此，假体类型对手术出血量产生一定影响。

基于上述理论，本设计研究两方面问题，即TXA的止血有效性及其药用安全性，应用TXA止血的用量及其应用的安全性需找到一个最佳平衡点。现已有大量文献报道，在髋、膝关节置换术中广泛使用TXA止血，使用方法有静脉滴注、关节腔灌注、肌内注射等。Wong等[13]建议把1.5 g或3.0 g TXA溶于100 mL生理盐水中于术后5 min静脉滴注。而Molloy等[14]把TKA(TKA)患者进行了使用TXA对照，一组进行静脉给药，另一组进行术中创面局部用药。研究发现，两组TKA患者应用TXA减少术后出血方面无差异。基于国内外研究情况，本院骨科采用的是将2.0 TXA溶于10 mL生理盐水于术后局部打入关节腔。本方法取得了很好的止血效果，且安全性很高，对患者术后康复取得了重要保障。因而证实了局部应用TXA能明显有效减少THA的围术期失血量，也证实了其应用的安全性。

本研究尚存在不足：(1)为小样本临床研究，仍需大量临床样本证实。(2)本研究为局部应用TXA，理论上避免了静脉应用可能带来的全身并发症，但未与静脉应用比较，需得到临床证实。

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Effect of topical application of tranexamic acid on blood loss and safety of total hip arthroplasty

WangJian,LiYehai△,XuJunjie

(SecondDepartmentofOrthopaedicsChaohuHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Chaohu,Anhui238000,China)

Objective To study the effect of topical application of tranexamic acid (TXA) in total hip arthroplasty (THA).Methods A total of 63 patients with unilateral THA were enrolled in this study from November 2014 to March 2016.All patients were randomly divided into group A(n=37) and group B(n=26).Group A was injected with 2.0 g TXA (dissolved in 10 mL saline) in the joint cavity tube after the end of the surgical dressing.Group B injected the same amount of saline.The hemoglobin,hematocrit,postoperative blood loss,blood transfusion,blood transfusion and replacement of 24,48,72 h after the replacement,24,48 and 72 h after fibrinogen,prothrombin time and activation of part of the thromboplastin time,lower extremity deep vein ultrasound between the two groups were compared.Results The hemoglobin,hematocrit,postoperative blood loss,blood transfusion and blood transfusion were significantly better in group A than those in group B at 24,48 and 72 h after replacement(P<0.05).There was no significant difference in fibrinogen,prothrombin time and activated partial thromboplastin time between the two groups before and after replacement for 24,48,72 h(P>0.05).Conclusion The local application of TXA group can significantly reduce the THA perioperative blood loss without the increase of the risk of deep vein thrombosis.

tranexamic acid;arthroplasty,replacement,hip;hemorrhage;total hip replacement;blood loss;security

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.016

王建(1990-)，在读硕士，主要从事创伤与关节方面研究。△

，E-mail:13805656090@163.com。

R687.4

A

1671-8348(2017)15-2063-03

2016-11-20

2017-01-08)