鼻咽顶后壁增厚的MRI表现及临床意义

左 鹏，邓欣莲，杨耀华，杨 娴，江 鹏，王 华

（1.武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071；2.湖北省黄冈市中心医院a医学影像科，b内分泌科 湖北 黄冈 438000）

鼻咽顶后壁增厚的MRI表现及临床意义

左 鹏1，2a，邓欣莲2b，杨耀华2a，杨 娴2a，江 鹏2a，王 华2a

（1.武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071；2.湖北省黄冈市中心医院a医学影像科，b内分泌科 湖北 黄冈 438000）

目的：探讨常规颅脑MRI矢状面扫描对及早发现鼻咽部病变的临床价值。方法：统计7 138例行常规颅脑MRI检查鼻咽顶后壁增厚患者，回顾性分析其中经病理证实的371例的临床及MRI资料。结果：371例中，慢性鼻咽炎289例，MRI表现为鼻咽部黏膜弥漫性增厚，均匀显著强化，黏膜线完整；腺样体肥大43例，表现为增殖体前方气道不同程度变窄；鼻咽癌25例，表现为鼻咽腔不对称狭窄或不规则肿块突起，颅底及邻近组织结构多受累；Tornwaldt’s囊肿9例，表现为鼻咽正中线上圆形或椭圆形囊性结构，TSE T2WI均呈高信号，T1WI信号因囊液成分不同而异；鼻咽淋巴瘤5例，多表现为鼻咽黏膜弥漫性、对称性增厚，病灶信号均匀，增强扫描均匀轻度强化，多合并咽后及颈部淋巴结肿大。结论：常规颅脑MRI矢状面扫描细致观察鼻咽顶后壁对鼻咽部病变的及早诊断具有重要作用。

鼻咽；磁共振成像

引起鼻咽顶后壁增厚的疾病很多，常见的有慢性鼻咽炎、腺样体肥大、鼻咽癌、Tornwaldt’s囊肿及鼻咽淋巴瘤等。由于受检查目的的影响，阅片医师往往偏重于横断面颅内结构及病变的观察，忽视对正中矢状面鼻咽顶后壁的仔细观察，从而导致漏诊。笔者搜集2014年10月至2015年10月黄冈市中心医院7 138例行常规颅脑MRI检查时发现的371例鼻咽顶后壁增厚，且经病理证实，分析造成鼻咽顶后壁增厚的疾病类型及相关MRI表现，以加深对鼻咽顶后壁增厚的认识，达到早期诊断目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 矢状面T1WI发现鼻咽顶后壁增厚371例，其中男258例，女113例；年龄3～76岁，平均43.7岁。所有患者病理检查前均另行鼻咽部MRI，并追访相关临床表现。

1.2 仪器与方法 使用Philips Archivea 3.0 T TX MRI扫描仪和16通道头颈联合线圈。所有患者均行常规颅脑轴位、矢状位扫描，FFE T1WI，TR 500 ms，TE 2.3 ms；TSE T2WI，TR 3 000 ms，TE 80 ms。鼻咽部行常规轴位、矢状位及冠状位扫描。扫描参数：TSE HR T1WI，TR 646 ms，TE 18 ms；SPAIR HR T2WI，TR 3365ms，TE 100 ms；增强扫描：SPIR T1WI，TR 601 ms，TE 18 ms；对比剂Gd-DTPA，注射剂量0.1mmol/kg体质量；DWI，b=1000s/mm2，TR 2500ms，TE shortest。

1.3 诊断标准 鼻咽顶后壁增厚判断标准：在正中矢状面T1WI上测量鼻咽顶后壁的厚度，≥5 mm为鼻咽顶后壁增厚。

1.4 病理学检查方法 371例均行鼻咽活检，其中19例同时行颈部淋巴结活检。

2 结果

鼻咽顶后壁增厚371例，发生率5.2%（371/7138），鼻咽顶后壁厚度5～25 mm。其中慢性鼻咽炎289例（图1a，1b），MRI示鼻咽顶后壁、侧壁及咽鼓管圆枕黏膜弥漫性均匀性增厚，厚度5～13 mm，呈等T1、稍长T2信号改变，增强扫描黏膜均匀显著强化，黏膜线完整。腺样体肥大43例（图2），MRI示鼻咽顶后壁明显增厚，厚度14～17 mm，增殖体前方的气道宽度不同程度变窄。鼻咽癌25例（图3a，3b），MRI示鼻咽腔肿块突起，病灶表面不规则，鼻咽顶后壁厚度5～23 mm，咽旁间隙及肌肉受累23例，颅底骨质破坏19例，侵入颅内13例，海绵窦受侵9例。鼻咽淋巴瘤5例（图4a，4b），MRI示鼻咽黏膜弥漫性、对称性增厚4例，鼻咽顶后壁厚度13～25 mm，另1例表现为单侧软组织肿块，病灶信号均匀，合并咽后及颈部淋巴结肿大4例，颅底及相邻骨质破坏1例，DWI示病灶明显弥散受限。Tornwaldt’s囊肿9例（图5），MRI示鼻咽正中线上圆形或椭圆形囊性结构，直径5～10 mm，TSE T2WI均呈高信号，接近于脑脊液，FFE T1WI呈稍低信号3例，高信号6例。

3 讨论

鼻咽顶后壁增厚在常规颅脑MRI检查中发生率较高，但常被忽视，分析其原因为阅片医师无矢状面T1WI观察鼻咽顶后壁结构的习惯，以及对正常鼻咽顶后壁的解剖结构及引起鼻咽顶后壁增厚的病因缺乏全面认识。

在正中矢状位，由于鼻咽顶壁介于斜坡骨皮质线状低信号与由空气充填的无信号鼻咽腔之间，所以，顶壁黏膜清晰显示，厚2～3 mm。在顶壁之下，由于咽缩肌的缘故，咽后壁厚度稍增加3～4 mm［1］。鼻咽顶后壁在MRI上显示被分为两大部分，即浅在的黏膜部分与较深的咽黏膜间隙。起源于鼻咽部黏膜间隙的良性病变主要有增殖体肥大、先天性咽部黏液囊炎及黏膜囊肿；恶性病变主要有鼻咽癌，其次是非何杰金淋巴瘤。鼻咽癌多对放射治疗敏感，因此放射治疗是其首选治疗方法［2］。而淋巴瘤为全身系统性疾病，多采用全身化疗为主与局部放疗相结合的治疗方式［3］。两者的治疗方式差异较大，因此，两者的鉴别诊断对合理治疗方法的选择具有重要意义。

本研究发现，慢性鼻咽炎是导致成人鼻咽顶后壁增厚的最主要病因。在病理上，鼻咽黏膜有丰富的淋巴组织，能防御外来病源因子的侵及。每当各种化学、物理、微生物等因子的作用，以及邻近器官特别是鼻腔鼻窦、中耳等发生炎症时，均可导致鼻咽黏膜的炎症反应。上皮和间质均可发生组织形态的改变，主要表现为上皮细胞增生及炎症细胞浸润，间质改变主要为淋巴组织、网状细胞、腺体、毛细血管、纤维组织等增生［4］。在临床上，慢性鼻咽炎主要表现为睡眠中打鼾、咽部不适或异物感。在MRI上，慢性鼻咽炎表现为鼻咽顶后壁、侧壁及咽鼓管圆枕黏膜弥漫性肿胀增厚，呈等T1、稍长T2信号改变，双侧咽隐窝结构存在，咽旁间隙显示清楚；黏膜表面光滑，增强扫描后，黏膜面均匀性明显强化，黏膜线完整。

腺样体肥大是儿童鼻咽顶后壁增厚的最主要原因。腺样体是鼻咽部的淋巴组织，位于顶后壁中线处，又称鼻咽扁桃体。儿童在正常生理发育过程中，5～6岁时最大，厚度可达鼻咽腔宽度的1/2，以后逐渐萎缩，这与本研究接近。多数文献［5］报道，2～10岁为生理性肥大，10岁后逐渐萎缩、消失。儿童腺样体会因反复感染引起的刺激导致病理增生，称为腺样体肥大或增殖体肥大；3～5岁为高发期，常与慢性扁桃体炎合并存在［6］。腺样体肥大的临床症状较明显，若阻塞鼻腔后部及咽鼓管，可导致鼻塞、打鼾、分泌性中耳炎，以及长期呼吸困难、张口呼吸等，典型的引起腺样体面容。在MRI上，腺样体肥大表现为鼻咽顶后壁软组织增厚，在横断面上软组织表面呈波浪形，鼻咽腔变窄；T1WI呈均匀等信号，T2WI呈稍高信号。谭永明等［7］通过在MRI SE T1WI鼻咽部正中矢状位像上测量鼻咽气道宽度最短径即增殖体前方的气道宽度对腺样体肥大进行分度：0～5 mm为重度肥大，6～11 mm为轻度肥大，≥12 mm为正常。

成人若鼻咽顶后壁增厚，需首先排除鼻咽癌，因为鼻咽癌是鼻咽部最常见的肿瘤，特别是我国南方地区，其次是鼻咽淋巴瘤。鼻咽癌是发生于鼻咽部上皮组织的恶性肿瘤，临床症状为晨起回缩型痰中带血或涕中带血、单侧耳鸣或听力下降、头痛及颈部淋巴结肿大，晚期则出现鼻塞、颅神经受累及远处转移症状。双侧咽隐窝是鼻咽癌最好发部位，MRI早期表现为咽隐窝不对称变浅、变窄。本组均是通过矢状面T1WI鼻咽顶后壁增厚发现，所以发现时鼻咽腔内常已形成软组织肿块，其MRI表现也与鼻咽部良性病变大不相同，表现为鼻咽腔不对称狭窄及肿物隆起，病变信号常呈不均匀性等T1、稍长T2信号改变；病灶表面不规则，鼻咽黏膜层、肌层及肌间隙同时受累；常侵犯咽旁间隙及颅底骨质，表现为肌肉肿胀，其周围高信号脂肪间隙消失，骨皮质低信号被软组织取代，松质骨高信号消失；颅底骨质侵犯后，常侵入颅内，海绵窦受累最常见。

与鼻咽癌常以鼻衄为首发症状不同，鼻咽淋巴瘤往往以气道梗阻为首发就诊症状，临床症状出现较晚，这与鼻咽淋巴瘤病变范围较广、常沿浅表浸润、早期不易形成肿块有关。鼻咽淋巴瘤以沿鼻咽腔生长的致密实性软组织肿块形成为主，常对称性累及鼻咽各壁，亦可呈单侧局部突起的肿块。King等［8］报道71%的鼻咽非霍金淋巴瘤累及鼻咽多个壁，与本组基本相符（4/5），并常合并咽后及颈部淋巴结肿大。淋巴瘤为乏血供肿瘤，肿瘤细胞排列紧密，通常病灶信号均匀，很少发生坏死，因此增强扫描常呈轻度均匀强化［9］。由于淋巴瘤肿瘤细胞排列紧密，因此在DWI上弥散受限，呈高信号。鼻咽淋巴瘤对邻近骨质是否易于侵犯有不同报道［8，10-11］，本组仅 1例见颅底及相邻骨质破坏。

Tornwaldt’s囊肿是起源于鼻咽部胚胎脊索的上皮性囊肿，由德国医师Gustav Ludwig Tornwaldt于1885年首先报道，故称Tornwaldt’s囊肿［12］，是一种临床上少见的位于鼻咽部中线结构上的感染性囊肿，又称咽囊炎。由于无明显临床症状，往往在颅脑MRI检查中偶然发现。MRI表现为鼻咽后壁中线上、两侧头长肌之间圆形或椭圆形囊性结构，直径2～10 mm，TSE T2WI均呈高信号，而T1WI呈低或高信号，主要因Tornwaldt’s囊肿内蛋白质含量差异所致。

鉴别诊断：在上述引起鼻咽顶后壁增厚的常见疾病中，需鉴别的是慢性鼻咽炎与鼻咽淋巴瘤。两者往往都引起鼻咽顶后壁及侧壁的弥漫性增厚，相对而言，鼻咽炎导致的黏膜增厚是均匀性的，且黏膜增厚的程度往往小于鼻咽淋巴瘤，不会引起颈部淋巴结肿大，无咽旁结构的浸润。而表现为单侧肿块的淋巴瘤也需与鼻咽癌相鉴别：鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁、咽隐窝，肿块及颈部淋巴结常出现坏死，易侵犯邻近组织及颅底骨质，而淋巴瘤信号较均匀，肿块及颈部淋巴结不出现坏死［13］。 宋承汝等［14］研究认为，MRI动态增强扫描TIC类型及相关参数有助于鉴别鼻咽癌与鼻咽淋巴瘤。

总之，鼻咽顶后壁增厚是颅脑MRI检查中发生率较高的影像表现，往往提示鼻咽部存在病变。慢性鼻咽炎是造成鼻咽顶后壁增厚的最主要原因。仔细观察正中矢状位T1WI，及时行鼻咽部MRI检查及建议临床行组织活检是避免造成鼻咽部疾病漏诊的重要方法。

图1 男，33岁，慢性鼻咽炎 图1a，1b 分别为矢状面T1WI、横断面增强T1WI，示鼻咽顶后壁增厚，黏膜光整、均匀一致，与邻近头长肌分界清楚，增强扫描均匀强化，黏膜线显示完整，咽旁间隙显示清楚 图2 男，6岁，腺样体肥大，横断面增强T1WI示鼻咽顶后壁明显增厚，凸出面欠光整，鼻咽部气道宽度明显变短。增强扫描明显均匀强化，咽旁间隙显示清楚 图3 男，53岁，鼻咽癌 图3a，3b 分别为矢状面T1WI、横断面增强T1WI，示鼻咽顶后壁不规则增厚，以顶壁增厚为明显，鼻咽部可见不规则软组织肿块，不均匀性强化，蝶骨、斜坡骨质受累，咽旁间隙受累图4 男，51岁，鼻咽淋巴瘤 图4a，4b 分别为矢状面T1WI、横断面T2WI，示鼻咽顶后壁明显增厚，鼻咽腔闭塞，病灶向前突入后鼻道。病灶信号均匀，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，邻近骨质及咽旁间隙显示清楚 图5 女，47岁，Tornwaldt’s囊肿。横断面LAIR SPIR示鼻咽正中双侧头长肌之间椭圆形高信号，边界清楚

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MRI manifestation and clinical significance of thickened nasopharyngeal posterior wall

Z UO Peng，DENG Xinlian，YANG

Yaohua，YANG Xian，JIANG Peng，WANG Hua.Basic Medical College of Wuhan University，Wuhan，430071，China.

Objective：Discussion on the posterior wall of nasopharynx top thickening and the probability of occurrence of rou-tine brain MRI sagittal scan for early detection of MRI related diseases and clinical value of nasopharyngeal lesions.Methods：analyze 7138 cases of routine brain MRI in nasopharyngeal wall thickening，and retrospectively analyze the clinical and MRI data of 371 cases of patients with biopsy proven.Results：In 371 cases of nasopharyngeal top wall thickening，289 cases were chronic pharyngitis，MRI showed diffuse thickening of the nasopharynx mucosa，uniform enhancement and the intact mucosal line；adenoid hypertrophy in 43 cases，with the airway narrowing in front of proliferation in different degree；25 cases of na-sopharyngeal carcinoma，nasopharyngeal cavity showed stenosis or asymmetry irregular mass protruding with skull base and its adjacent structures involvement；9 cases of Tornwaldt’s cyst for nasopharynx，expressed as midline round or oval cystic structure，high signal on TSE-T2WI，vary signal on T1WI due to cystic fluid components；5 cases of nasopharyngeal lymphoma，nasopharyn-geal mucus showed diffuse thickening，symmetrical lesions，homogeneous signal，uniform enhancement，with enlarged posterior pha-ryngeal and neck lymph nodes.Conclusion：Routine cranial MRI sagittal scan takes an important role in the observation of the posterior wall of nasopharyngnx and the early diagnosis of nasopharyngeal diseases.

Nasopharynx；Magnetic resonance imaging

2016-06-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.002

邓欣莲，E-mail：529361379@qq.com。