r-tPA与尿激酶对肺栓塞血红蛋白变化及血液流变学变化分析

张秀丽 张伟华

r-tPA与尿激酶对肺栓塞血红蛋白变化及血液流变学变化分析

张秀丽 张伟华

目的 探讨重组组织纤溶酶原激活物(r-tPA)与尿激酶溶栓治疗肺栓塞患者的临床效果及对患者血红蛋白、血液流变学指标的影响。方法 选取我院2014年5月-2015年12月急诊收治的肺栓塞患者62例，根据患者入院顺序分为r-tPA组31例(r-tPA溶栓治疗+低分子肝素抗凝治疗)、尿激酶组31例(尿激酶溶栓治疗+低分子肝素抗凝治疗)，对比两组治疗效果。结果 两组患者治疗后的SBP、PaO2测定值较治疗前显著的提高(P<0.05)、PAP、HR测定值较治疗前显著的降低(P<0.05)；治疗后，r-tPA组的红细胞比容、纤维蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切测定值低于尿激酶组(P<0.05)；治疗前、治疗后，r-tPA组和尿激酶组的Hb水平组间、组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，r-tPA组的总有效率90.32%与尿激酶组的83.87%比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 r-tPA与尿激酶溶栓治疗肺栓塞患者均具有较好的临床效果，但r-tPA能够更好的改善患者的血液流变学指标。

重组组织纤溶酶原激活物；尿激酶；溶栓；肺栓塞；血红蛋白；血液流变学

肺栓塞属于临床常见的疾病，是内源性或外源性栓子阻塞了肺动脉引发肺循环动能障碍的临床病理生理综合征，急性肺栓塞高危患者则是以血流动力学不稳定的急危重症，目前肺栓塞在美国占到死亡原因中的第三位，而且出现血流动力学不稳定高危急性肺栓塞患者死亡率达到了一半以上[1]。目前认为对于低中危患者采取抗凝治疗，早期可给予普通肝素或者低分子肝素稳定血栓，对于休克、低血压患者仅采取抗凝治疗无法解决病理生理改变，需要进行溶栓治疗，可以降低血栓对于纤维蛋白绑定，潜在加速血栓溶解，改善血流状态与心肺功能[2]。我院对比了r-tPA和尿激酶应用在肺栓塞患者中的临床治疗效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2014年5月-2015年12月急诊收治的肺栓塞患者62例，根据患者入院顺序分为r-tPA组31例、尿激酶组31例。

r-tPA组31例，男19例、女12例，年龄34-69岁，平均49.4±14.0岁，入院后经多层螺旋CT肺动脉造影检查：右肺动脉栓塞3例、右上肺动脉栓塞4例、右上合并右下肺动脉栓塞12例、左肺动脉栓塞3例、左上合并左下肺动脉栓塞2例、左上合并右肺动脉栓塞4例、左下合并右下肺动脉栓塞3例。尿激酶组31例，男21例、女10例，年龄38-69岁，平均52.0±12.4岁，入院后经多层螺旋CT肺动脉造影检查：右肺动脉栓塞5例、右上肺动脉栓塞3例、右上合并右下肺动脉栓塞14例、左肺动脉栓塞1例、左上合并左下肺动脉栓塞3例、左上合并右肺动脉栓塞4例、左下合并右下肺动脉栓塞1例。两组患者的年龄、性别、栓塞部位差异无统计学意义(P>0.05)。

二、纳入排除标准

1 纳入标准：① 肺栓塞患者的诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会关于肺栓塞的诊断标准；② 年龄在18岁-69岁；③ 入院时主要表现为胸痛、呼吸困难、心跳加快、血氧饱和度下降、大汗淋漓等；④ 入院后经过多层螺旋CT肺动脉造影检查确诊栓塞部位；⑤ 入院时肺栓塞严重指数简化版(sPESI)评分≥1，Geneva评分≥5；⑥ 起病6h内入院；⑦ 治疗前与患者家属签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会的批准。

2 排除标准为：① 合并肺部肿瘤疾病的患者；② 伴有活动性出血、脑出血病史的患者；③ 近2个月内具有外伤病史、手术病史的患者；④ 伴肝肾功能严重障碍的患者；⑤ 伴有糖尿病视网膜病变的患者；⑥ 其他溶栓禁忌症的患者。

三、治疗方法

对照组：常规监测患者生命体征，绝对卧床休息，同时给予镇静、止痛和呼吸循环对症支持治疗，给予尿激酶20000IU/kg加入生理盐水50mL采取泵入治疗，2 h泵入完毕，溶栓结束每隔4h监测患者APTT，当APTT<80s给予低分子肝素钙86antiXa IU/kg，皮下注射，每隔12h一次，监测血液INR值保证在2-3之间停止使用低分子肝素钙。

观察组：给予患者阿替普酶注射液50mg溶入生理盐水50mL采用微量泵注2h泵注完毕，后续序贯抗凝方法同对照组。

四、观察指标

对比两组患者治疗前、治疗24h周后的收缩压(SBP)、动脉血氧分压(PaO2)、肺动脉压(PAP)、心率(HR)、红细胞比容、纤维蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切。

对比两组患者溶栓治疗前、溶栓治疗3d后的血红蛋白(Hb)水平。

临床效果判断参考中华医学会呼吸病学分会制定的肺血栓栓塞诊断于治疗指南草案中的标准：痊愈：治疗7d后，经过多层螺旋CT肺动脉造影检查发现血栓消失，血管畅通，临床症状、体征均消失；显效：治疗7d后，经过多层螺旋CT肺动脉造影检查发现血栓部分消失，血管部分畅通，临床症状、体征均改善；无效：未达到上述标准或者患者死亡。

五、统计学方法

结 果

一、两组患者的生命体征指标变化

r-tPA组和尿激酶组在治疗前、治疗后组间的SBP、PaO2、PAP、HR测定值差异不具有统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后的SBP、PaO2测定值较治疗前显著提高(P<0.05)、PAP、HR测定值较治疗前显著降低，P<0.05；(见表1)。

表1 两组患者的生命体征指标变化±s)

续表1

注：与治疗前比较*P<0.05

二、两组患者的血液流变学指标变化

治疗前，r-tPA组和尿激酶组的红细胞比容、纤维蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切测定值差异不具有统计学意义(P>0.05)；治疗后，r-tPA组的红细胞比容、纤维蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切测定值低于尿激酶组，P<0.05；(见表2)。

三、两组患者的Hb变化

治疗前、后，r-tPA组和尿激酶组Hb水平组间、组内比较差异均无统计学意义，P>0.05；(见表3)。

四、两组患者的临床疗效比较

治疗后，r-tPA组的总有效率90.32%与尿激酶组的83.87%比较差异均无统计学意义(P>0.05)；(见表4)。

五、两组患者的不良反应比较

r-tPA组有2例出现咳血、2例牙龈出血、1例鼻出血，尿激酶组3例出现咳血、3例牙龈出血、2例鼻出血，出血量均较小，在溶栓治疗结束之后患者的上述症状均消失，两组患者的不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者的血液流变学指标变化±s)

续表2

注：与治疗前比较：*P<0.05

表3 两组患者的Hb变化

表4 两组患者的临床疗效比较

讨 论

肺栓塞属于临床常见的疾病，主要是嵌塞物质进入到肺动脉和分支阻断了组织血液供应引发的病理状态，常见的栓子主要是血栓，肺栓塞的血栓部分甚至可以全部自行溶解、消失，但是研究显示经过治疗的急性肺栓塞患者病死率较不治疗患者低5-6倍，因此一旦确诊需要采取积极的治疗措施[3-4]。通过临床积极治疗目的是让患者渡过危险期，缓解栓塞引发的心肺功能紊乱并防止复发，让患者恢复并维持足够的循环血量与供氧。急性肺栓塞在短期内栓子阻塞肺动脉和主要分支，造成肺循环阻力升高，形成肺动脉高压，右心室后负荷增加，右心室扩大，患者表现右心室功能不全，回心血量减少后心脏输出量降低，体循环出现低血压或者休克，同时通气血流比例失衡造成肺泡表面活性物质减少等多种因素，容易导致患者出现呼吸功能衰竭，危及生命安全[5-6]。溶栓治疗是临床最常见的方法，采取药物直接或者间接将血浆蛋白纤溶酶原转化为纤溶酶，裂解纤维蛋白，溶解血栓，通过清除与灭活凝血因子干扰血液凝血作用，增强纤维蛋白与纤维蛋白原溶解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变并干扰纤维蛋白聚合起到了抗凝作用[7]。

我院对比了尿激酶和阿替普酶在溶栓治疗中的效果，前者属于从人体新鲜尿液中提取可以激活纤维蛋白溶酶原的酶，可以直接作用在内源性纤维蛋白溶解系统中，催化裂解纤溶酶原转变成纤溶酶，降低纤维蛋白凝块和降解血液循环中纤维蛋白原以及凝血因子，进而起到溶栓作用[8]。尿激酶血栓半衰期短，属于非纤维蛋白特异性蛋白酶，激活纤溶酶的作用不受纤维蛋白存在影响，长期应用会造成纤维蛋白原大量的消耗出现出血等并发症[9]。阿替普酶则是血管内皮细胞产生的含有526个氨基酸糖蛋白，可以和血栓表面纤维蛋白进行高选择性结合，激活组织中的纤溶酶原，让纤溶酶原精氨酸561-缬氨酸562部位的肽链发生裂解，形成纤溶酶发挥溶栓效果，而且该药物溶栓作用仅限于血栓形成部位，在纤维蛋白存在的时候同纤溶酶原亲和力增加了600倍，同尿激酶相比其特异性更强，阿替普酶血浆半衰期为5min，进入到人体内40min即可溶解大部分的血栓，快速的缓解患者临床症状[10-12]。在临床溶栓治疗肺栓塞患者后需要积极抗凝治疗，可以防止肺栓塞复发，降低病死率，溶栓治疗可以打通肺动脉，缓解肺动脉高压与右心衰竭，恢复患者循环功能，后续抗凝治疗则可以进一步预防血栓形成，防止发生再次栓塞，同时有助于患者机体依靠自身纤溶系统溶解已经形成的血栓[4,8-9]。

通过对患者采取阿替普酶溶栓治疗时发现，患者动脉压力、氧分压等指标变化虽然有所下降，但是不具有统计学意义，可能是由于阿替普酶溶栓的速度快，溶栓时间短，溶栓结束后患者肺部血管尚处在舒缩状态，右心功能尚未完全恢复，而尿激酶溶栓时间长，血栓消除和心肺血管功能恢复也是逐渐的过程，因此到溶栓结束时患者动脉压已经降低到相对稳定的状态；此外阿替普酶溶栓速度快，部分大块血栓溶解后血栓碎屑朝向肺动脉的末梢流动，大块血栓溶解后患者生命体征就可以明显改善，但是肺动脉压力尚未达到正常水平，尿激酶由于持续性溶栓对于细小血栓清除作用更容易实现。两组患者主要的并发症为出血，虽然患者出血量相对较小，但是仍有一部分出现出血，临床治疗过程中需要引起重视，特别是重要器官的出血和大量出血。

综上所述，r-tPA与尿激酶溶栓治疗肺栓塞患者均具有较好的临床效果，但r-tPA能够更好的改善患者的血液流变学指标。

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Changes of hemoglobin and blood rheology in pulmonary embolism with r-tPA and urokinase

ZHANGXiu-li,ZHANGWei-hua.

DepartmentofRICU,ShangqiuFirstPeople’sHospital,Shangqiu,He’nan476100,China

Objective To investigate the clinical effect of recombinant tissue plasminogen activator (r-tPA) and urokinase thrombolytic therapy for patients with pulmonary embolism and the influence of the changes of hemoglobin and blood rheology. Methods In our hospital from May 2014 to December 2015, 62 cases were divided into the r-tPA group (n=31, r-tPA + low molecular weight heparin and the urokinase group (n=31, urokinase and low molecular heparin therapy) according to the order of admission. The efficacy of the two groups was compared. Results The value of SBP and PaO2increased significantly (P<0.05), and the value of PAP and HR decreased after treatment (P<0.05). After treatment, hematocrit, fibrinogen, whole blood viscosity at high shear, and low shear blood viscosity were lower in the r-tPA group than in the urokinase group (P<0.05). There was no significant difference in Hb between the two groups (P>0.05). After treatment, the total efficiency was 90.32% in the r-tPA group and 83.87% in the urokinase group (P>0.05). Conclusion R-tPA and urokinase thrombolysis in treatment of pulmonary embolism patients have better clinical results, but r-tPA can better improve the patient's blood rheology index.

recombinant tissue plasminogen activator; urokinase; thrombolysis; pulmonary embolism; hemoglobin; blood rheology

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.034

476100 河南 商丘，商丘市第一人民医院

2016-09-29]