早期腹腔穿刺引流治疗重症急性胰腺炎的临床观察

裴志强

摘要：目的 探讨早期腹腔穿刺引流治疗重症急性胰腺炎（SAP）的临床应用价值。方法 回顾性总结我院2013年6月～2016年6月对31例重症胰腺炎并腹腔高压患者早期腹腔穿刺引流+基础治疗的效果。结果 31例患者置管引流52例次，置管成功率100.00%，25例治愈（80.65%），3例中转开腹引流治愈（9.68%），2例转院（6.45%），1例放弃治疗（3.23%），无死亡病例。结论 早期腹腔穿刺引流可以缓解重症急性胰腺炎患者的腹腔高压症状，提高治愈率，降低并发症和病亡率，符合微创外科发展要求。

关键词：重症急性胰腺炎；腹腔穿刺引流；腹腔高压

Abstract：Objective To investigate the early abdominal puncture and drainage in treatment of severe acute pancreatitis（SAP）clinical value.Methods Retrospective analysis of our hospital in June 2013～2016 year in June of 31 cases of severe acute pancreatitis patients with intra-abdominal hypertension and early peritoneal drainage+basic treatment.Results 31 cases of patients with catheter drainage in 52 cases，the success rate of catheterization was 100.00%，25 cases were cured （80.65%），3 cases of laparotomy drainage（9.68%），2 patients were transferred（6.45%），1 cases gave up treatment（3.23%），no death case.Conclusion Early peritoneal drainage can relieve severe acute abdominal hypertension the symptoms of pancreatitis， improve the cure rate and reduce complications and mortality，with the development of minimally invasive surgery.

Key words：Severe acute pancreatitis；Peritoneal puncture drainage；Abdominal hypertension

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）作为临床严重急危重症，发病急、并发症多、预后差、病死率高[1]。在病程早期，伴随胰腺水肿、坏死形成胰周或腹腔液体积聚，因含有大量胰腺坏死物等致炎成分，可进一步激发炎症反应，加剧毛细血管渗漏，造成腹腔高压进行性加重[2]，到了疾病后期所产生的坏死组织又将因为细菌移位而继发感染。充分引流胰周或腹腔积液理论上可降低腹腔高压，缓解临床症状，从而改善预后及降低病死率。我院2013年6月～2016年6月采用早期腹腔穿刺引流作为治疗急性胰腺炎的辅助手段，取得较满意效果，报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 收集2013年6月～2016年6月我院收治的急性胰腺炎伴胰周或腹腔积液患者31例，其中男17例，女14例，年龄33～76岁，平均年龄45.5岁。诊断均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组2014年颁布的《急性胰腺炎诊治指南》[3]的临床诊断及分级标准。发病诱因：酒精性、暴饮暴食性13例，胆源性15例，高脂血症性1例，其他2例。所有患者均经B超或CT证实。

1.2治疗方法

1.2.1基础治疗 参照《急性胰腺炎诊治指南》给予基础治疗。包括禁食和持续胃肠减压，解痉止痛，抑制胰腺分泌，预防应激性溃疡发生，改善微循环障碍，吸氧和（或）机械通气，充分液体复苏并积极纠正水、电解质紊乱，营养支持，预防或抗感染治疗等。

1.2.2穿刺引流 对于腹腔渗液多、腹内压增高明显者，胰腺周围积液、胰腺假性囊肿、胰腺周围脓肿以及剖腹坏死组织清除术后形成的脓肿，均可在B超、CT的引导下穿刺置管引流。通常在B超引导下以病灶距体表的最短且能避开重要血管及脏器路径为原则，选择合适的进针点和穿刺路径置管，成功后外接封闭式引流袋，观察引流液色泽、性质及引流量。引流液颜色可呈咖啡色、淡黄色、暗褐色、脓性等，有些积液含大量坏死组织碎屑，容易导致引流管堵塞，应及时冲洗保持引流管通畅。对于腹膜后型患者，腹腔内几乎无游离液体，或是仅在后腹膜有渗出，B超定点困难，此时应采用CT定位引导穿刺置放于后腹膜，引流后腹膜渗出液。术后B超、CT动态观察积液情况，引流时间一般7～15 d，引流量100～2300 ml/d。当引流量连续3 d少于20 ml，临床症状消失，影像学检查提示该部位积液明显减少或消失可拔除引流管。

2结果

31例患者共穿刺53例次，置管成功率为100.00%。所有患者无腹腔内出血、腹腔内脏器损伤、气胸等严重并发症。经过穿刺引流后，患者临床症状明显缓解，呼吸困难，腹胀、腹痛、恶心等症状减轻或消失，而患者穿刺引流后观察体温、心率、呼吸频率及术后第3 d复查白细胞、降钙素原、C反应蛋白、血尿淀粉酶等指标均较前降低，见表1。本组中5例患者经单次单部位穿刺引流，16例患者经单次多部位穿刺引流积液完全吸收治愈；4例患者經多次多部位穿刺引流积液明显减少，后自行吸收治愈；3例患者满腹黏稠液体、大量细分隔，经多次多部位反复穿刺引流，引流仍不通畅，中转手术引流治愈；2例患者穿刺置管引流后腹腔液体减少不明显，病情不稳定，应家属要求转上级医院治疗；1例患者腹腔积液不多，穿刺置管引流效果不明显，病情迅速恶化，出现多器官功能衰竭，家属放弃治疗。无死亡病例。

3讨论

SAP发病早期，即全身炎症反应综合征期（systemic inflammatory response syadrome，SIRS）死亡率较高。死亡的主要原因是速发性多器官功能障碍，以急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭为主[4]。而腹腔高压在器官功能衰竭的发生过程中起重要作用。因此，如何阻止坏死物质的吸收和炎症介质引起的全身反应是治疗本病的重要手段。2013年国际胰腺协会/美国胰腺协会颁布的《急性胰腺炎诊治指南》，进一步明确了急性胰腺炎的严重程度分级及病程分期，为临床医生对急性胰腺炎发病机制的认识和治疗方法的改进提供了参考。

SAP的早期全身毛细血管渗漏综合征（systemic capillary leakage syndrome，SCLS），大量的液体进入第三间隙，造成大量腹腔积液，加上腹壁、腹膜的水肿和肠壁肠腔的水肿扩张，降低了腹腔的顺应性[5]，腹腔压力增高。同时，由于SAP早期严重的血容量不足，在救治过程的初期需要大量液体的复苏，而液体复苏会加重液体在第三间隙的聚集，使腹腔内的渗液增多，加重腹腔高压。因此，在重症急性胰腺炎早期治疗阶段，除了针对胰腺炎本身的基础治疗措施之外，有效降低SIRS及腹腔内高压亦是降低多器官功能损伤的重要治疗措施[6]。

随着对SAP的进一步认识，积极有效的非手术治疗已成为共识[7]。非手术治疗的目的是通过维持机体内环境稳定和维持重要器官功能，从而控制感染。腹腔穿刺引流能清除各类毒性物质，降低腹腔内压力，减轻全身炎症反应，改善临床症状。且操作简便易行，创伤小，适应证广，安全性高[8]。本组病例31例中25例早期腹腔穿刺引流患者均获痊愈。3例中转手术治疗者为先期患者（2013年），可能当时存在经验不足，引流不彻底，方法不当，护理不当，胰腺坏死太严重等原因。

综上所述，B超、CT引导下腹腔穿刺引流仅是非手术治疗手段之一，对SAP的治疗仍应强调综合治疗，同时严密观察病情变化及引流情况，当反复置管引流不畅，继发不可控制的感染、无菌性坏死包块压迫胃肠道或胆道梗阻严重者、均应中转手术治疗。

参考文献：

[1]任鸿昌，孙宏伟，杨鹤鸣，等.经皮穿刺置管引流与直接开腹手术引流治疗重症急性胰腺炎的疗效比较[J].内蒙古医科大学学报，2015，37（3）：246-247.

[2]邹鑫林，张可祥，崔勇，等.CRRT联合腹腔引流对重症胰腺炎合并IAHACS的影响研究[J].中国急救医学，2015，35（10）：883-884.

[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南（2014版）[J].中化消化外科杂志，2015，14（1）：1-3.

[4]孙备，张太平，王春友.重症急性胰腺炎液体治疗推荐方案[J].中国实用外科杂志，2011（7）：629-630.

[5]Ke L，Ni HB，Sun JK，et al.Risk factors and outcome of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis[J].World Journal of Surgery，2012，36（1）：171.

[6]G Pupelis，H Plaudis，K Zeiza，et al.Early continuous veno-venous haemofiltration in the management of severe acute pancreatitis complicated with intra-abdominal hypertension：retrospective review of 10 years' experience[J].Annals of Intensive Care，2012，2 Suppl 1（1）：S21.

[7]沈光贵，姜小敢，鲁卫华，等.超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流治疗急性重癥胆源性胰腺炎的临床应用[J].皖南医学院，2013，32（6）：460-461.

[8]姜晓龙，李春晖.腹腔穿刺置管引流治疗急性重症胰腺炎[C].中华医学会全国超声医学学术会议，2013.

编辑/王海静