皮瓣修复在手部组织缺损治疗中的应用

胡明龙+易秀珍+叶润轩

[摘要] 目的 分析皮瓣修复在手部组织缺损治疗中的应用。 方法 将2010年1月～2016年1月60例手部组织缺损患者，随机分为对照组与实验组，对照组行前臂或胸腹部皮瓣修复，实验组行局部皮瓣修复。观察两组临床疗效。 结果 实验组手术治疗总有效率为93.3%，明显高于对照组的80.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组术后1、2周时的VAS评分，明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用皮瓣修复治疗手部组织缺损效果确切，有利于缓解术后患者疼痛，伤情康复较快，值得推广应用。

[关键词] 手部组织缺损；皮瓣修复；疗效；疼痛

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-216-03

[Abstract] Objective To analyze the application of skin flap repair in treatment of hand tissue defect. Methods 60 patients with hand tissue defect from January 2010 to January 2016 were divided into the control group and the experimental group. The control group was treated with skin flap repair of forearm or chest and abdomen. The experimental group was treated with local skin flap repair. Clinical curative effects of two groups were observed. Results The total effective rate of surgical treatment of the experimental group was 93.3%， higher than that of the control group 80%. The difference was statistically significant （P<0.05）. VAS scores of 1 week and 2 weeks after operation of the experimental group were significantly higher than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Skin flap repair in the treatment of hand tissue defect has acute effect and it is helpful to relieve the postoperative pain patients. Injuries have a rapid rehabilitation， worthy of promotion and application.

[Key words] Hand tissue defect； Skin flap repair； Curative effect； Pain

手部組织缺损多合并骨骼和肌腱外露，患者皮肤组织受创后有较大几率出现感染问题，早期行皮瓣修复处理有利于及时清创，降低创面感染率[1]。随着近年来临床对上肢皮神经和营养血管解剖研究的不断深入，皮瓣修复术开始广泛应用于手部组织缺损临床治疗中并取得了理想效果，术后皮瓣成活率、修复成功率较高，且患者术后并发症发生率低。本研究主要以局部皮瓣修复术为例，选取了2010年1月～2016年1月期间收治的60例手部组织缺损患者为研究对象，探讨皮瓣修复在手部组织缺损治疗中的应用，希望为临床治疗工作提供一定参考。现作如下具体报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月～2016年1月期间收治的60例手部组织缺损患者为本次研究对象，入组病例均为同侧手部拇指软组织缺损。按照随机数字表法将其分为对照组与实验组，每组30例。对照组中男14例，女16例；年龄最小19岁，最大43岁，平均（31.4±2.4）岁；受伤原因：机器绞轧致伤15例，交通事故致伤7例，切割伤6例，烧烫伤2例。实验组中男性患者13例，女17例；年龄最小21岁，最大47岁，平均（32.7±2.0）岁；受伤原因：机器绞轧致伤16例，交通事故致伤6例，切割伤7例，烧烫伤1例。两组病例的年龄、性别、致伤原因等基线资料分布均衡，差异无统计学意义（P>0.05），两组间具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，参与本次研究的患者及家属均知情并自愿同意。

1.2 治疗方法

两组患者彻底清创并将坏死组织予以清除，合并肌腱损伤病例应修复伸、屈肌腱，合并指骨骨折病例行内固定处理。对照组：将上肢置于屈肘90°及腕关节中立位。将皮瓣转移至手部创面后，创面缘和皮瓣边缘直接缝合。观察皮瓣末端血运，缝合皮缘时应避免张力，以及两侧皮瓣蒂部是否受压、扭曲和有张力； 如有张力则根据原因进行相关处理， 直至皮瓣血运、 位置恢复正常为止。修复结束后，用石膏或绷带进行固定，防止患肢移动影响皮瓣血运。

实验组行局部皮瓣修复术，操作如下：取拇指指间关节背侧中点和掌指关节背侧中点的连线作为拇指尺背侧动脉皮瓣轴线，结合组织缺损面积合理设计皮瓣。围绕拇指掌指关节桡侧，将桡骨茎突作为皮瓣近端，拇指掌指关节为远端，其中桡侧和尺侧分别抵达大鱼际肌边缘以及第一掌骨尺侧缘。以缺损区域形状切取皮瓣，于近端做一切口探查桡神经浅支手背桡侧支，游离至近端，于深筋膜下降整个皮瓣切除，大鱼际肌表面则选择于肌膜下切取。皮瓣面积与创面相比稍大，其中保留有皮神经，皮瓣和皮蒂筋膜宽度一致，手术操作过程中不必分离血管蒂[2]。将皮肤缺损和旋转点之间的皮肤切开，真皮下向两侧分离1cm左右，旋转切取的皮瓣至180°，使之移位到受区，缝合处理即可。对照组采用前臂或胸腹部皮瓣修复，操作同实验组。

1.3 观察指标与评价标准[3]

采用疼痛视觉模拟量表（VAS）对术前、术后1、2周时患者疼痛情况进行评估，疗效评价标准：痊愈：经手术修复后，患者手部成活皮瓣外观、质地以及弹性近似于正常皮肤，或完全无差异，手指活动总伸度不低于90%，患者掌面测两点辨别觉（2PD）低于6cm；良好：术后手部成活皮瓣的外观、质地以及弹性基本无异常，2PD不超过7～10cm，手指活动总伸度不超过71%～89%；差：术后成活皮瓣外观、质地以及弹性尚可，2PD不超过11～15cm，手指活动总深度低于50%。治疗总有效率为痊愈率与良好率之和。

1.4 统计学方法

本研究的数据应用SPSS19.0统计学软件进行分析处理，计量资料以（）的形式表示，组间比较行t检验；计数资料以百分比表示，行χ2检验，当P<0.05时判定为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后不同时点的VAS评分对比

实验组患者术后1周、2周时的VAS评分为（7.10±0.29）分及（4.33±0.14）分，明显优于对照组（8.14±0.32）分和（7.64±0.21）分，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组疗效评估结果比较

实验组患者手术治疗总有效率为93.3%，明显高于对照组的80.0%，组间差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

手部创伤除皮肤缺损外，还包括手指、肌腱以及骨关节等组织缺损表现。手部创伤修复要求恢复原有结构以及正常形态，更重要的是应尽量确保患者手功能得到最大限度的恢复。据此，临床对于手外伤皮肤组织缺损患者多采取早期皮瓣修复治疗，以促进患者手功能康复[4]。文献报道[5-6]认为早期皮瓣移植修复处理修复手部组织缺损有利于更彻底地开展清创手术，避免了术者担心组织切除过多而导致创面无法闭合的问题，防止姑息处理给患者预后带来的不良影响。与此同时，彻底清创改善了创面污染严重程度，使之更为清洁，组织康复速度加快。更重要的是，受伤组织解剖关系在创伤早期较为清晰，术者可精确修复神经、肌肉以及骨骼受损部分，创面愈合后皮瓣不收缩，有效降低了挛缩引起的继发性畸形以及瘢痕形成问题[7-8]。

与其他部位皮瓣相比，局部皮瓣与人体手部皮肤质地更为贴近，同时拇指指腹具有较高的耐磨性以及触觉要求，以便于满足基本的皮肤屏障功能[9-10]。孙翰林[11]研究中，对皮瓣转移修复的手部组织缺损患者的临床诊治及护理情况进行回顾性分析，研究42例患者的修复方式选择包括腹部真皮血管网皮瓣修复（全手皮肤大面积撕脱伤或者热压伤）、足背复合皮瓣移植修复（手指软组织缺损伴多条伸肌腱缺损）、股前外侧皮瓣修复（手背部皮肤缺损伴血管神经、骨关节等深部组织裸露）、前臂以桡动脉为蒂的逆行岛状皮瓣修复（手掌背部皮肤软组织缺损）、骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复（手外伤皮肤软组织缺损面积较小者），经统计，皮瓣转移修复成活率高达97.6%，皮瓣转移修复成功率高达90.5%（38/42），3例患者存在小部分坏死经创口换药后基本痊愈，有1例患者为中指脱套伤断蒂后坏死，所有患者均无临床感染及缺血坏死等并发症。经分析认为，选择手部组织缺损的修复方式时，应该综合考虑患者创面覆盖以及手部功能与外观的恢复程度，科学客观的评价各种皮瓣的优缺点，掌握其“最佳适应证”，有助于提高各种皮瓣修复手术在手部组织缺损治疗中应用的效果。

本次研究中，实验组患者手部组织缺损所用皮瓣取自相邻食指背侧，皮肤质地以及色泽近似于拇指，该处皮瓣不臃肿，耐磨性较好，质地柔软，术后无需再次采取整形修复手术，有利于损伤部位整复的美观度。此类手术可一次性完成，操作较为简单，术中无需行神经与血管吻合术，主要动脉以及神经无损失，且皮肤供区损伤程度较低[12]。此外，食指近节背侧皮瓣具有良好的血运效果，用于手部外伤组织修复成活率较高，其中带有丰富的血管神经，术后皮瓣有感觉，对于修复手部精细功能较为适用[13]。局部皮瓣修复重建创伤部位感觉功能，患者重新获取局部保护性感觉，且神经营养状态良好，局部皮肤恢复情况满意，皮肤溃疡发生率降低。有观点认为局部皮瓣修复是皮瓣近距离转移，创伤较小[14]。对照组中所取皮瓣是远距离转移，同时要麻醉皮肤供区后再取皮瓣，导致术创进一步加重。但是局部皮瓣修复操作时应注意保护血管蒂，切忌过度追求外形整复的美观度而采用皮下隧道穿越血管蒂，进而压迫血管蒂部，情况严重者或引起皮瓣坏死[15-16]。本次研究结果表明，实验组手术治疗总有效率为93.3%，远高于对照组的80.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）；与刘铭波等[17]研究相符，表明皮瓣修复治疗手部组织缺损效果确切。此外，实验组术后1、2周时的VAS评分，明显比对照组更佳，差异具有统计学意义（P<0.05），说明皮瓣修复有利于缓解术后患者疼痛，伤情康复较快。

综上所述，应用皮瓣修复治疗手部组织缺损效果确切，有利于缓解术后患者疼痛，伤情康复较快，值得推广使用。

[参考文献]

[1] 张敬良，雷彦文，宋君，等.手部组织缺损修复方法的个性化路径式选择[J].中华显微外科杂志，2013，36（4）：343-347.

[2] 张玉海，林承焕，谷静波，等.尺动脉腕上皮支下行支蒂岛状皮瓣修复手部组织缺损10例[J].中華创伤杂志，2012，28（6）：544-545.

[3] 魏水华，张振伟，魏明霞，等.不同皮瓣修复手部组织缺损术后血液循环变化特点的观察[J].中华现代护理杂志，2013，19（15）：1763-1767.

[4] 陈乐锋，张振伟，游楚红，等.中指近节桡侧指动脉邻指逆行岛状皮瓣修复拇指指端缺损[J].中华手外科杂志，2014，30（1）：44-46.

[5] 胡瑞斌，王欣，潘家栋，等.微型游离皮瓣修复手部组织缺损[C].//第十二届全军显微外科学术大会暨中国康复医学会修复重建专业委员会皮瓣学组2013年会论文集.2013：416.

[6] 李德平，刘学贵，毛波，等.改良前臂双干型静脉动脉化皮瓣修复手部软组织缺损[J].实用医学杂志，2014，34（12）：1967-1970.

[7] 宋利华.岛状皮瓣在手指及手皮肤软组织缺损修复中的应用[J].山东医药，2013，53（36）：49-50.

[8] 王飞，刘晟，周波，等.薄型腹壁手套样皮瓣修复手背Ⅳ度烧伤创面[J].安徽医科大学学报，2014，49（8）：1177-1179.

[9] 彭小伟，喻建军，李赞，等.游离皮瓣修复头颈缺损皮瓣坏死原因分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50（2）：118-122.

[10] 庄载世，缪心朗，谢作完，等.股前外侧穿支皮瓣修复手、足软组织缺损的临床应用[J].医学研究杂志，2013，42（10）：142-145.

[11] 孙翰林. 皮瓣修复在手部组织缺损治疗中的应用[J]. 中外医疗，2011，18：22-23.

[12] 董孟政，卜祥鹏，李秀春，等.足背双叶皮瓣加前臂双岛状皮瓣修复严重手软组织缺损10例报告[J].中国矫形外科杂志，2013，21（2）：212.

[13] 彭忠，王建，陈皓，等.游离肱骨皮瓣修复手部组织缺损的临床应用研究[J].创伤外科杂志，2013，（5）：453，462.

[14] 许永先，邹旭，章玲，等.VSD处理配合带肌腱足背皮瓣修复手部皮肤和肌腱缺损[J].中华显微外科杂志，2014，37（4）：394-396.

[15] 寿建国.游离下腹部皮动脉穿支皮瓣修复手背部缺损[J].实用骨科杂志，2014，20（1）：69-71.

[16] 刘云.手外伤软组织缺损患者应用皮瓣修复治疗的临床疗效及推广价值[J].临床研究，2016，24（8）：163-164.

[17] 刘铭波，谢卫勇，赵波，等.游離（拇）趾腓背侧甲床皮瓣修复手指甲床缺损[J].中华手外科杂志，2014，30（6）：409-410.

（收稿日期：2017-03-13）