静脉皮瓣在治疗手指皮肤脱套伤中的应用

蔡若赋，李守炎，周杰，金德镐

（佛山市南创外科医院 手足外科，广东 佛山 528231）

多年来我们对静脉皮瓣在临床中的应用做了探索及改进，在治疗手部外伤性皮肤缺损中应用广泛并获得了较高的成功率，认为静脉皮瓣亦可获得与生理皮瓣同样的临床效果。本组自2012年以来首先对单指或双指皮肤脱套伤采用“苹果剖面”形、矩形及条形前臂静脉皮瓣移植修复，获得较好的临床效果。该皮瓣切取方便，皮瓣薄不臃肿，质地柔软，无明显挛缩及色素沉着，外形满意，痛温觉接近正常，修复神经的静脉皮瓣两点辨别觉在7～11 mm，静脉皮瓣修复的手指持物稳定，功能恢复良好，供区除正常瘢痕外无功能障碍，是一种简便有效的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例18指，男9例12指，女6例6指；年龄21～58岁，平均38岁。均为机器绞轧或滚轴挤轧致皮肤脱套伤。本组对5指远侧指间关节部皮肤套状撕脱伤采用“苹果剖面”形静脉皮瓣移植修复，对7指近侧指间关节部皮肤套状撕脱伤采用矩形静脉皮瓣移植修复，对6指全手指皮肤套状撕脱伤采用条形静脉皮瓣移植螺旋形修复。皮瓣面积9.5 cm×4.5 cm～5.0 cm×2.5 cm。全部病例均选同侧前臂为供区行Ⅰ期修复。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉不驱血气囊止血带下，患肢常规消毒，彻底清创，创面用双氧水、生理盐水冲洗后，0.1%洗必泰稀释液浸泡。伴骨折脱位者复位后用克氏针固定，伴肌腱损伤者予以修复。在受区创缘近端找到并适当游离可供缝合的指固有动脉，标记指固有神经或指背神经及指背静脉或掌侧浅静脉。于同侧前臂掌侧寻找选择有两条以上平行静脉干走行方向、管径粗细匹配的区域设计不同形状的静脉皮瓣。对手指远侧指间关节部皮肤套状撕脱伤设计“苹果剖面”形静脉皮瓣，对近侧指间关节部套状撕脱伤设计矩形静脉皮瓣，对全手指皮肤套状撕脱伤设计条形静脉皮瓣。皮瓣面积略大于缺损面积15%～20%。先切开皮瓣一侧和远心端，依次切开皮肤及皮下组织至深筋膜层，切断结扎静脉远心端；再切开皮瓣另一侧及皮瓣近心端，尽量将前臂皮神经包含于皮瓣内，将皮瓣于深筋膜浅层或腱周表面锐性分离并向近端掀起，根据受区血管情况，小心游离远近端至少两条以上静脉至足够长度后切断结扎。皮瓣游离后用温盐水清洗，湿纱布包裹保护。供区创面能直接缝合者直接缝合，若切取面积较大难以直接缝合时从它处切取中厚皮片移植加压包扎。将游离的静脉皮瓣置于镜下，若皮瓣脂肪组织较厚可适当剪除多余脂肪组织，并保留皮瓣内静脉及真皮下血管网结构的完整性，用9/0尼龙单线仔细结扎两条静脉间交通支及其他细小血管分支。交通支结扎点偏向动脉化静脉干一侧，以2∶8比例为结扎点。静脉皮瓣顺向移至受区，调整皮瓣位置，远侧指间关节部手指皮肤脱套伤采用“苹果剖面”形静脉皮瓣，近侧指间关节部手指皮肤脱套伤采用矩形静脉皮瓣包裹缝合创面，全手指皮肤脱套区采用条状静脉皮瓣呈螺旋式包裹缝合创面。将皮瓣内一条选定的静脉与受区指固有动脉吻合，选1～2条静脉与受区近端指背或掌侧浅静脉吻合，皮瓣内皮神经与受区指固有神经或指背神经缝合。松止血带，5～10 min后可见皮瓣逐渐红润，有时皮瓣呈淡红色甚至苍白，经保温解痉后皮瓣逐渐转为红润，也可岀现毛细血管回充盈现象。创面彻底止血，无张力缝合皮缘。术后按显微外科常规治疗及护理，2周拆线行康复治疗及功能锻炼。

2 结果

本组15例18指，除1例螺旋条形静脉皮瓣创缘有少许皮肤坏死，经换药扩创缝合后成活，其余皮瓣全部成活。术后有10指静脉皮瓣移植术后皮瓣色泽红润，不肿胀，毛细血管回充盈良好，皮温正常；有6指静脉皮瓣移植术后皮瓣呈淡红色，几小时后皮瓣逐渐转为红润；有2指静脉皮瓣移植术后皮瓣略呈苍白，第2天皮瓣逐渐转为淡红色再转为红润。静脉皮瓣移植术后1～3 d皮瓣出现轻度肿胀，3～5 d皮瓣肿胀加重，5～7 d肿胀逐渐消退，颜色潮红，皮瓣成活质地仍柔软。术后7例8指获随访。随访3～24个月，皮瓣薄不臃肿，质地柔软，无明显挛缩及色素沉着，外形满意，痛温觉接近正常，修复神经的静脉皮瓣两点辨别觉7～11 mm,皮瓣修复的手指持物稳定,功能恢复良好。供区除正常瘢痕外无功能障碍。按中华医学会手外科分会皮瓣移植功能评定标准[1]，优6指，良2指，优良率100%。

图1 术前创面

图2 “苹果剖面”形皮瓣设计

图3 皮瓣修复

图4 术后随访

图5 术前创面

图6 矩形皮瓣设计

图7 皮瓣修复

图8 术后随访

图9 术前创面

图10 长条形静脉皮瓣设计

图11 皮瓣修复

图12 术后随访

典型病例:患者1男，19岁。冲压伤致右拇指末节脱套伤。予以“苹果剖面”形静脉皮瓣修复，术后皮瓣成活。8个月随访外形与功能恢复良好（图1-4）。

患者2男，33岁。热压伤致左环指中末节脱套伤。予以呈矩形静脉皮瓣修复，术后皮瓣成活。6个月随访外形与功能恢复良好（图5-8）。

患者3女，42岁。绞轧伤致右示指脱套伤。予以长条形静脉皮瓣修复，术后皮瓣成活。11个月随访外形与功能恢复良好（图9-12）。

3 讨论

1981年Nakayama等首先报道静脉化动脉皮瓣模型取得成功，1985年Baek动物实验证实单纯静脉可维持皮瓣成活[2，3]。多年来，国内外学者相继对静脉动脉化皮瓣的实验研究和临床应用做了大量有益的工作。显微外科的发展为临床各种创伤修复提供了更多的选择方法和技术保证。寻找切取简单、手术简便、成活可靠的静脉皮瓣修复方法，成为当前研究和应用的热门[4-6]。

3.1 静脉皮瓣的血供特点

静脉皮瓣即动脉化静脉皮瓣（AVF），又称静脉网动脉化皮瓣或动脉血营养的静脉皮瓣，亦称非生理性皮瓣。其血供是血流通过皮瓣的静脉系统营养皮瓣使之成活[7]。根据文献报道，静脉皮瓣血液循环大致可分为三种途径：⑴动静脉短路，动脉血经小静脉与小动脉吻合支进入小动脉，然后进入微动脉，再进入组织毛细血管网；⑵动脉血经小静脉直接返流回毛细血管，进入微静脉网；⑶经过一段时间后，皮瓣与周围正常组织建立侧支血液循环而成活[8，9]。自2009年，我们对220例静脉皮瓣在修复手指部皮肤缺损的临床应用中体会，静脉皮瓣移植时不必倒置，静脉皮瓣除了有效的动脉供血外，如何促进血液回流，减少皮瓣内血液瘀滞，减轻皮瓣肿胀是静脉皮瓣成活的重要因素。为此，我们着重对静脉动脉化的静脉间交通支做了结扎，避免了动静脉短路，减少了血液瘀滞对皮瓣微循环的影响，并尽量选用较小动脉与皮瓣内选定的小静脉吻合，达到皮瓣血液循环平衡，回流的静脉吻合越多越好。

3.2 手术注意事项

⑴静脉皮瓣切取一般在前臂掌侧浅表静脉呈“H”形或“Y”形走行且有多条静脉分布区设计，以保证术中结扎两主干静脉间交通支，移植后在受区选择与多条血管吻合，保证血供及静脉回流，利于皮瓣成活；⑵皮瓣在深筋膜浅层切取，掀起皮瓣时，操作轻柔，勿过度牵拉血管或损伤血管蒂，以防术后血管痉挛和血管危象的发生；⑶皮瓣最好携带皮神经或其他皮支，以利修复感觉功能；⑷对于皮下脂肪较厚的皮瓣，为防移植术后皮瓣臃肿，对多余脂肪组织在镜下小心均匀切除修薄并仔细结扎相关血管，皮瓣内远断端静脉多予以结扎，保证真皮下静脉血管网的完整性，以防局部积血影响皮瓣成活；⑸吻合血管时，皮瓣内宜选管径较粗的静脉与受区近端掌侧或指背静脉吻合，选与受区动脉管径相匹配或较细的静脉与受区动脉吻合。动静脉比以＞1:2为宜；⑹皮瓣移植至受区，不宜倒置，以利于皮瓣血液顺静脉瓣膜方向回流；⑺为了不影响前臂供区外形，前臂静脉皮瓣设计宽度不宜＞4.0 cm，长度基本不受限制；⑻年轻患者或女性在前臂切取宽度较大时影响美观，术前需征求患者同意，必要时可选隐避部位切取或改变术式。

3.3 本手术优点

手指及全手皮肤脱套伤修复方法较多，常采用腹部袋状皮瓣、腹部瓦合皮瓣、腹部带蒂皮管、穿支皮瓣、甲皮瓣、第2趾甲瓣等修复[10-17]。除趾甲瓣外其他皮瓣修复的手指皮瓣均较臃肿，常需多次手术修整。静脉皮瓣修复手部创面已有不少报道，皮瓣供受区均在同一肢体，采用同一麻醉同一止血带下完成手术，根据需要可在不同区域设计皮瓣，且具有血管表浅，皮瓣薄，切取简单方便，不损伤主要血管，不影响前臂供区血液循环，血管蒂长，移植修复后局部不臃肿的优点。

我们在多年应用静脉皮瓣修复手部创面的基础上，于2012年首先选用静脉皮瓣修复手指皮肤套状撕脱伤获得了成功，并在此基础上不断探索改进。对不同部位手指皮肤套状撕脱伤采用不同形状静脉皮瓣修复，获得了较好的临床效果。术后经3～24个月随访，皮瓣薄不臃肿，质地柔软，无明显挛缩及色素沉着，不需再次手术修薄，外形满意，痛温觉接近正常，修复神经的静脉皮瓣两点辨别觉在7～11 mm。皮瓣修复的手指持物稳定，功能恢复良好，供区除正常瘢痕外无功能障碍。本报道虽病例数较少，但皮瓣全部成活，说明对单指或双指不同程度皮肤脱套伤釆用不同形状游离静脉皮瓣移植修复是一种可行的方法。但对三指以上全手指或全手皮肤套状撕脱伤能否选用前臂静脉皮瓣移植修复，有待进一步探索。

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