纵隔支气管源性囊肿的CT特征及鉴别诊断

张忠杰

[摘 要] 目的：分析纵隔支气管源性囊肿（Mediastinal bronchogenic cyst，MBC）的CT特征及鉴别诊断依据。方法：分析18例经病理检查确诊的MBC患者临床及影像资料，分析病变部位、CT平扫及增强扫描表现、误诊情况，据此总结MBC的CT特征与鉴别诊断依据。结果：误诊13例，误诊率为72.22%。MBC病灶最大径19～85 mm，平均（36.02±10.81）mm，均为单发病变，其中7例位于前纵膈，4例位于中纵膈，7例位于后纵膈。内部密度分型：液性密度4例，软组织密度14例（球灶型8例，不确定型6例）。增强扫描示：仅1例可见囊壁强化。18例病灶中，13例边缘清晰、完整，其余5例边缘欠光滑；不确定型病灶中，6例CT值超过60 Hu，其CT值分布范围为65～137 Hu，1例CT值未超过60 Hu的病灶可见囊壁与周围实变肺组织紧密相连，囊内密度不均匀并可见点状钙化，囊壁强化呈条片状。结论：MBC的术前误诊率较高，根据囊肿边缘光滑、密度均匀及增强扫描一般无强化的CT特征，综合与周围解剖结构的关系及临床表现，一般可达到定性诊断。

[关键词] 纵膈支气管源性囊肿；电子计算机体层摄影；鉴别诊断

中图分类号：R445 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-004-03

DOI：10.11876/mimt201703002

纵隔支气管源性囊肿（Mediastinal bronchogenic cyst，MBC）是一种先天性良性病变，多由胚胎时期支气管胚芽迷走至纵膈伴发育异常所致，占原发性纵膈肿瘤的15%以上[1]。MBC病变和影像学表现呈多样性，且多数患者临床症状不明显，直至囊肿出现周围组织压迫并导致感染、出血后，方可引发相关症状[2]。因此，MBC的早期检出率偏低，而各类纵膈囊肿的影像学表现存在相似性，也使得MBC的误诊率较高[3]。基于上述现状，此次研究就MBC的CT特征进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月—2016年12月18例经病理组织学检查确诊MBC[4]。男11例，女7例，年龄8～44岁，主要临床表现：无症状（查体发现）7例，咳嗽咳痰4例，胸闷不适2例，胸痛2例，咯血1例，吞咽不适1例，腹痛1例。

1.2 检查方法

飞利浦MX8000的2排螺旋CT机和SOMATOM Definition AS+64排128层螺旋CT机，扫描参数：电压

120 kV，电流160～200 mAs，层厚5 mm，层间距5～7 mm；增强扫描前经肘静脉团注非离子型造影剂碘海醇（300 mgI），剂量1.5 mL/kg，注射流速2.5～4.0 mL/s，注射后25 s行动脉期扫描，60 s行静脉期扫描[5]。

2名高年资影像科医师阅片，病灶部位[6]：前纵膈：心脏、大血管前方区域，即血管前间隙；后纵膈：椎旁区域；中纵膈：气管旁区、隆突下区、食管经行区，包括真隆突下区与心后缘旁。内部密度分型[7-8]：液性密度：CT值≤20 Hu；软组织密度：CT值>20 Hu；球灶型：在软组织密度的基础上，囊内密度均匀，CT值<60 Hu，呈类圆形或卵圆形，囊壁薄且规整，增强扫描示囊内容物无明显强化但囊壁强化；不确定型：在软组织密度的基础上，囊内密度不均匀，CT值≥60 Hu，呈不规则形状，囊壁不规整。

2 结果

误诊13例，误诊率为72.22%，其中前纵膈囊肿误诊为胸腺瘤3例、心包囊肿2例、胸腺囊肿1例，中纵膈囊肿误诊为平滑肌瘤1例，后纵膈囊肿误诊为神经源性肿瘤4例、食管平滑肌瘤2例、食管囊肿1例。

患者病灶最大径19～85 mm，平均（36.02±10.81）mm，均为单发病变，其中7例位于前纵膈，4例位于中纵膈，7例位于后纵膈。内部密度分型：液性密度4例，软组织密度14例（球灶型8例，不确定型6例）。增强扫描示：仅1例（7.14%，1/14）可见囊壁强化。

18例病灶中，14例边缘清晰、完整，其余4例边缘欠光滑，囊内CT值19Hu（图1a）；不确定型病灶中，6例CT值超过60 Hu，其CT值分布范围为65～137 Hu，其中3例可见囊壁局限钙化，2例呈哑铃形，1例呈分叶状，1例CT值未超过60 Hu的病灶可见囊壁与周围实变肺组织紧密相连，囊内密度不均匀并可见点状钙化，囊壁强化呈条片状（图1b）。

3 讨论

支气管源性囊肿属前肠囊肿之一，其发生过程为：支气管芽在胚胎发育时期由腹侧前肠间质发出，但未发展为贯通的管状结构，仍为实心索状结构，从而导致内分泌物潴留、聚集膨胀，造成囊肿出现[9]。因发育阶段的差异，支气管源性囊肿可分为纵膈型、肺内型、异位型共3种类型，其中MBC约占7%，且多发生于胚胎发育的第26～40 d，此时肺组织尚未充分形成，近端气管芽生异常所致囊肿多位于肺外纵膈部位[10-11]。

有学者发现，位于隆突周围的囊肿可以在体积不大时即引起明显的临床症状，而其他部位的囊肿可以长到很大而仍无明显的临床表现。但MBC长期合并感染可导致恶变，而该病早期症状特异性不明显、影像学特征缺乏，术前诊断难度较大[12]。既往国内外文献对MBC的分型阐述不够清晰、具体，多以胸部X线片可见圆形或类圆形肿物、边缘清晰光整为主要依据，诊断准确率较低[13]。MBC的CT诊断准确率不够理想[14]。在本次研究中，18例MBC误诊率高达72.22%，显现出重视MBC鉴别诊断的必要性。

本组病例MBC集中于前中纵膈，好发于气管、肺门大支气管及主支气管附近，以气管右旁区域及气管隆突下区最多见。其典型CT图像表现为：可见突向肺野的薄壁、单房性、类圆形或椭圆形囊性占位，密度均匀、边缘平整且与大血管分界清晰。由于囊肿紧贴气管或支气管生长但一般不与支气管相同，故二者交界面囊肿边缘多呈扁平状或“D”字形[15]。囊肿的CT值与内部液体成分及比例具有密切关联，水与蛋白粘液是囊液基础成分，水分占比较高时，囊肿CT值一般不超过20 Hu，呈液性密度且囊肿类似浆液性；蛋白粘液占比上升或合并感染时，囊肿CT值可升至30～60 Hu，若发生出血，这一数字可继续上升20～40 Hu[16]。此次研究10例囊肿CT值超过60 Hu，且有少数囊肿CT值达到100 Hu以上但内容物密度均匀一致，考虑与囊肿内含钙或草酸钙结晶有关[17]。此外，增强扫描一般无囊壁强化，但此次研究接受增強扫描的8例患者中，1例可见囊壁强化，可能与造影剂团注后图像采集时间选择不当有关[18]。

总结本组误诊原因及特征表现： 1）多数影像学医师对MBC的认识为病灶位于支气管周围区域，且尚未完全了解MBC的密度多样性特征，此时建议行增强扫描，根据病灶无强化特点能够做出MBC与胸腺瘤、神经源性肿瘤、食管来源性肿瘤的鉴别，但关于胸腺囊肿、心包囊肿及食管囊肿的鉴别，仍有赖病理检查； 2）部分合并感染的MBC病例，CT图像可见囊肿壁增厚伴周围渗出性改变，此时易误诊为单纯感染，若患者接受规范抗感染治疗后可见渗出病变或气液平面有吸收，但肿块体积未见下降，此时可考虑MBC；3）若胸部CT图像可见纵膈单发囊液性或软组织密度肿块，且增强扫描未见病灶强化，需高度考虑MBC风险，并综合感染、肺气肿等病变、症状予以仔细判断。

参 考 文 献

[1] Smail H， Baste J M， Melki J， et al. Mediastinal Bronchogenic Cyst With Acute Cardiac Dysfunction： Two-Stage Surgical Approach[J]. Ann Thorac Surg， 2015， 100（4）： 79-80.

[2] 陈幸. 成人支气管源性囊肿临床分析[D]. 浙江大学， 2015.

[3] Han S E， Kwon W J， Cha H J， et al. Mediastinal Bronchogenic Cysts： Demonstration of Fluid-Fluid Level in Bronchoscopic US Imaging[J]. J Bronchology Interv Pulmonol， 2017， 24（2）： 153-155.

[4] Guo C， Mei J， Liu C， et al. Video-assisted thoracic surgery compared with posterolateral thoracotomy for mediastinal bronchogenic cysts in adult patients[J]. J Thorac Dis， 2016， 8（9）： 2504.

[5] 秦梦， 刘顺， 黄劲柏. 异位支气管囊肿的CT诊断[J]. CT理论与应用研究， 2016， 25（5）： 587-592.

[6] Maturu V N， Dhooria S， Agarwal R. Efficacy and safety of transbronchial needle aspiration in diagnosis and treatment of mediastinal bronchogenic cysts： systematic review of case reports[J]. J Bronchology Interv Pulmonol， 2015， 22（3）： 195-203.

[7] 岳杰. 13例支气管囊肿的临床分析[C]// 中日肿瘤介入治疗学术会议. 2008.

[8] 单康飞， 黄朝晖， 朱伟华. 纵隔支气管源性囊肿的 CT 表现及鉴别诊断[J]. 实用放射学杂志， 2015， 31（2）： 331-333.

[9] Altieri M S， Zheng R， Pryor A D， et al. Esophageal bronchogenic cyst and review of the literature[J]. Surg Endosc， 2015， 29（10）： 3010-3015.

[10] Jiang J H， Yen S L， Lee S Y， et al. Differences in the distribution and presentation of bronchogenic cysts between adults and children[J]. J Pediatr Surg， 2015， 50（3）： 399-401.

[11] 胡浩， 彭俊红， 吴恩福. 支气管源性囊肿的CT诊断与误诊分析[J]. 临床放射学杂志， 2017， 36（1）： 65-68.

[12] Alraiyes A H， Shaheen K， Reynolds J， et al. Recurrent Bronchogenic Cyst After Surgical Resection[J]. Ochsner J， 2015， 15（2）： 176-179.

[13] 胡玉川， 張贝， 李刚峰，等. 纵隔囊性病变影像诊断及鉴别诊断[C]// 中国西部肿瘤学术大会. 2013.

[14] Lin F， Zhang C， Cheng K， et al. Thoracoscopic excision of two bronchogenic cysts located in highest upper mediastinum： Report of two cases[J]. Pak J Med Sci， 2015， 31（3）： 721.

[15] Meshram R M， Apte M， Bhongade S. Bronchogenic Cyst： a rare cause of respiratory distress in neonate-A Case Report[J]. Indian J Case Rep， 2017， 3（1）： 44-46.

[16] Mubang R， Brady J J， Mao M， et al. Intradiaphragmatic Bronchogenic Cysts： Case Report and Systematic Review[J]. J Cardiothorac Surg， 2016， 11（1）： 79.

[17] Che W， Zang Q， Zhu Q， et al. Lipoma-Like Bronchogenic Cyst in the Right Chest Sidewall： A Case Report and Literature Review[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2016， 22（6）： 370-374.

[18] Ichimura H， Ozawa Y， Shiigai M， et al. Enlarged mediastinal air cyst in a patient with bronchial diverticula localized in the left main bronchus： a case report with surgical and bronchoscopic findings[J]. Surg Case Rep， 2017， 3（1）： 1.