鼻咽癌调强放疗后甲状腺功能及体积变化研究

吴丽华

[摘 要] 目的：研究鼻咽癌调强放疗后甲状腺功能及体积变化，为照射剂量的选择提供参考。方法：记录54例拟行鼻咽癌根治性调强放疗患者放疗前至放疗后18个月甲状腺激素及体积变化，并分析上述指标与照射剂量的相关性。结果：剔除1例失访患者后，其余53例患者18个月生存率、局部控制率、无瘤生存率分别为96.23%、98.11%、92.45%。患者甲状腺调强放疗最大照射剂量为（65.88±3.17）Gy，平均照射剂量为（46.68±6.49）Gy。患者调强放疗后12个月FT3低于调强放疗前水平；调强放疗后3个月FT4即较调强放疗前下降；调强放疗后6个月TSH即高于调强放疗前水平，差异有统计学意义（P<0.05）。患者调强放疗后甲状腺体积均逐渐下降，差异有统计学意义（P<0.05）。相关性分析仅调强放疗后12个月PTV与甲状腺平均照射剂量呈弱负相关。结论：调强放疗治疗鼻咽癌的近中期疗效确切，但其甲状腺平均照射剂量对甲状腺功能及体积存在一定影响，应强调颈部靶区优化、谨慎选择照射剂量，尽可能降低患者甲减发生率。

[关键词] 鼻咽癌；调强放疗；甲狀腺功能；甲状腺体积；照射剂量

中图分类号：R739.62 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-021-03

DOI：10.11876/mimt201703010

放射治疗可有效控制鼻咽癌病情进展甚至达到根治目的[1]。较传统放疗方案而言，调强放疗能够在提高鼻咽癌局部控制率、延长患者生存时间的同时，降低患者放射性口干等并发症发生风险，近年来应用愈发广泛[2]。然而， 随着调强放疗的广泛应用，越来越多的学者发现鼻咽癌患者甲减发生率居高不下[3]。因此，本研究观察调强放疗对鼻咽癌患者甲状腺功能及体积的影响，了解合理照射剂量选择，在保证治疗效果的同时，最大限度保护正常组织。

1 对象

54例来自我院2014年7月—2016年7月拟行鼻咽癌根治性调强放疗卡式功能状态评分≥80分[4]患者，排除既往有头颈部肿瘤史、内分泌病史及合并甲状腺疾病者。患者年龄19～68岁，临床分期[5]：Ⅰ期4例，Ⅱ期10例，Ⅲ期21例，Ⅳ期19例。参照鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指南（RTOG 0225）[6]，参照MRI及定位增强CT勾画靶区。原发灶、颈部、锁骨上淋巴引流区采用头肩一体化调强照射野，调强范围为颅底至锁骨上区，照射剂量采用28+4次同步推量两进程调强照射模式。靶体积照射剂量：原发病灶61.32～80 Gy/30～36 F，阳性淋巴结66～70 Gy/32F；上颈淋巴结引流区（CTV1）56～60 Gy/32 F，下颈淋巴结引流区（GTV2）50～52 Gy/28 F。Ⅲ期、Ⅳ期患者调强放疗后接受1～2周期顺铂联合5-氟尿嘧啶化疗治疗。

2 方法

于患者定位CT图像上勾画垂体、甲状腺轮廓，根据治疗计划系统（TPS）计算甲状腺剂量学参数，包括最低剂量、最大剂量及平均剂量[7]，本研究主要对最大剂量、平均剂量进行分析。调强放疗前、放疗后3个月、6个月、12个月、18个月抽取患者肘静脉血各3 mL，检测甲状腺激素[8]，复查甲状腺CT图像，测量其甲状腺体积并计算甲状腺体积百分比（PTV）[9]，PTV=（放疗后甲状腺体积/放疗前甲状腺体积）×100%。所有数据采用SPSS18.0进行分析，照射剂量等计量资料采用t检验，相关性分析采用Pearson法，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

剔除1例失访患者后，其余53例患者随访时间均≥18个月或随访至死亡，平均（22.89±3.17）个月，其18个月生存率为96.23%（51/53），局部控制率为98.11%（52/53），无瘤生存率为92.45%（49/53）。

患者甲状腺调强放疗最大照射剂量为（65.88±3.17）Gy，平均照射剂量为（46.68±6.49）Gy。由表1可见调强放疗后12个月FT3低于调强放疗前水平，差异有统计学意义（P<0.05），其FT3于调强放疗后18个月恢复至术前水平；患者调强放疗后3个月FT4即较调强放疗前下降，于调强放疗后12～18个月逐渐恢复，但调强放疗后18个月FT4仍低于调强放疗前水平，差异有统计学意义（P<0.05）；患者调强放疗后6个月TSH即高于调强放疗前水平，于调强放疗后12～18个月逐渐恢复，但调强放疗后18个月TSH仍高于调强放疗前水平，差异有统计学意义（P<0.05）。患者调强放疗后甲状腺体积均逐渐下降，差异有统计学意义（P<0.05）。

相关性分析仅鼻咽癌患者调强放疗后12个月PTV与甲状腺平均照射剂量呈弱负相关（r=-0.629，P<0.05）。

4 讨论

与传统放疗而言，调强放射治疗在提高鼻咽癌局部控制率、患者长期生存率方面具有更为明显的优势，对于腮腺、颞叶等正常组织的保护效果也更为理想[10]，但治疗时往往难以避免甲状腺照射，损伤甲状腺，导致体积减小、功能减退及抗体升高 [11]。既往研究发现，甲状腺属放疗晚反应器官，其功能变化往往在放疗3～12个月后出现[12]。本研究患者调强放疗后3个月FT4出现下降、6个月TSH出现上升、12个月FT3出现下降。作为人体重要的内分泌器官，甲状腺分泌的激素异常可引发亚临床甲减甚至甲减，进而导致患者畏寒、乏力、动作迟缓、食欲下降等症状出现[13]，上述症状不仅会对患者生活质量造成影响，甲状腺功能的持续减退还可影响患者机体整体功能及免疫能力，甚至引发肿瘤复发[14]。

在本次研究中，患者调强放疗后甲状腺体积呈下降趋势，反映出甲状腺细胞死亡增多，与射线对甲状腺细胞造成的直接损伤、射线对相关血管造成的损伤及自身免疫反应有关[15]。随着时间的推移，患者甲状腺体积下降趋势逐渐放缓，说明其细胞损伤程度逐渐降低，而相关性分析示，甲状腺体积变化与最大照射剂量无明显关联，这是由于最大照射剂量仅覆盖甲状腺较小部分，往往不足5%，对甲状腺整体损伤影响较小[16]。随着平均照射剂量的增加，放疗后12个月FT4逐渐降低、TSH逐渐升高，影响呈剂量依赖性，甲状腺激素的下降可代偿性刺激垂体TSH分泌增加。虽然放疗12个月后患者甲状腺功能呈恢复趋势，但这一趋势较为缓慢、耗时较久，应予以密切监测与早期干预[17]。

綜上所述，鼻咽癌调强放疗后甲状腺功能及体积均呈下降趋势，这与射线对甲状腺的直接或间接损伤具有一定关联，国外学者在鼻咽癌调强放疗中提出颈部靶区优化概念[18]，即在确保病灶靶区准确勾画的基础上，尽可能降低甲状腺的照射体积和剂量，在近期疗效方面取得了与常规调强放疗方案相同的效果，且患者甲减发生率得到了进一步控制。但这一研究尚未取得远期随访结果，有待进一步深入。

参 考 文 献

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