呼吸重症监护病房鲍曼不动杆菌获得性定植影响因素分析

肖红雯+彭勇

[摘 要] 目的：分析呼吸重症监护病房（）鲍曼不动杆菌获得性定植影响因素。方法：以RICU 2012年5月—2016年5月RICU收治的377例患者为研究对象，分析其鲍曼不动杆菌获得性定植率及定植部位，根据定植与否分为获得性定植组和未定植组，运用单因素、多因素分析，总结影响RICU鲍曼不动杆菌获得性定植的影响因素。结果：377例患者中，165例检出鲍曼不动杆菌获得性定植，定植率为43.77%；165株鲍曼不动杆菌多定植于面部、腹股沟、腋窝区域，并对常用抗菌药物普遍耐药，其对氨苄西林、头孢替坦、呋喃妥因的耐药率均达100.00%。多因素回归分析显示，合并意识障碍、使用碳青霉烯类抗菌药物、气管插管、机械通气是导致RICU鲍曼不动杆菌获得性定植的独立危险因素（P<0.05）。结论：RICU鲍曼不动杆菌获得性定植发生率较高，且鲍曼不动杆菌对抗菌药物普遍耐药，针对患者存在的危险因素实施早期干预、尽量避免应用碳青霉烯类抗菌药物及侵入性操作，对降低院内鲍曼不动杆菌获得性定植率具有價值。

[关键词] 呼吸重症监护并发；鲍曼不动杆菌；获得性定植；影响因素

中图分类号：R56 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-033-03

DOI：10.11876/mimt201703015

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii，Ab）广泛分布于自然界和医院环境中且具有快速建立耐药性的能力[1]。Ab可在干燥环境中生存，分布于人体皮肤、消化道、泌尿生殖系统并定植于感染者周边环境中[2]。近年来，呼吸重症监护病房（RICU）Ab获得性定植现状愈发严峻，且多重耐药、泛耐药菌株迅速增加，造成患者经济负担增加、病死率上升[3]。本研究对RICU内Ab获得性定植的影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组

2012年5月—2016年5月入住我科时长>48 h患者中抽取377例为研究对象，参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准》，将入RICU前未检出Ab、入住RICU48h后筛查出Ab者视为Ab获得性定植[4]（定植组），入住RICU前后均未检出Ab者（未定植组）。

1.2 分析方法

1.2.1 耐药性分析 取Ab定植菌株，使用Vitek2全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司）进行菌株鉴定，采用纸片扩散法（K-B法）对Ab耐药性进行检测，药敏纸片购自英国Oxoid公司，质控菌株包括大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）及粪肠球菌（ATCC29212），均购自国家卫生部临床检验中心，药敏检测及结果判断参照2010年临床和实验室标准协会（CLSI）制定的执行标准[5]。

1.2.2 影响因素分析 整理两组患者临床资料，包括年龄、性别、RICU住院时间、基础疾病、抗菌药物应用情况、糖皮质激素应用情况、侵入性操作、峰值急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）等，数据采用SPSS18.0进行分析，将两组患者间存在统计学差异的临床资料纳入Logistic多因素回归分析，总结影响RICUAb获得性定植的危险因素。

2 结果

377例患者中，165例检出Ab获得性定植，定植率为43.77%。定植部位依次为额头35.76%、鼻前庭28.48%、腋窝17.58%、腹股沟15.15%、腋窝区域，皮肤切口1.21%。菌株对常用抗菌药物普遍耐药，其对氨苄西林、头孢替坦、呋喃妥因的耐药率均达100.00%。

定植组与未定植组意识障碍、碳青霉烯类药物使用、侵袭性操作情况及峰值APACHE Ⅱ评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

将存在差异的因素进行多因素回归分析，合并意识障碍、使用碳青霉烯类抗菌药物、气管插管、机械通气是导致Ab获得性定植的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

作为一种严格需氧型革兰阴性菌与条件致病菌，Ab可在干燥环境中生存数月以上，Ab获得性定植患者常因无明显临床症状而未引起关注，往往成为潜在传播者[6]。随着近年来RICU入住患者的主动筛查逐渐普及，Ab获得性定植者检出率有所增加，院内Ab获得性定植的防治成为了院感控制的重点环节[7]。

本组患者Ab获得性定植率高达43.77%，与Wen等[8]报道一致，且定植菌主要集中于患者面部、腹股沟、腋窝区域，说明RICU环境中Ab分布较为广泛，且定植患者环境污染能力较强[9]。上述部位易在常规监测中被忽略，造成确定定植延迟，进而引发接触隔离不及时[10]，Ab爆发性感染风险增加。因此，应在注重Ab获得性定植主动筛查的同时，强调面部、腹股沟、腋窝区域的标本取材，以提高定植菌的检出率、缩短确定定植时间。

在实施定植菌规范化监测的基础上，早期针对患者获得性定植的危险因素实施干预为降低RICUAb获得性定植风险的基础[11]。本研究多因素回归分析结果示，合并意识障碍、使用碳青霉烯类抗菌药物、气管插管、机械通气是导致RICUAb获得性定植的独立危险因素，其原因可能为：1）合并意识障碍者，其机体咳嗽、咳痰等防御性生理反射功能下降或消失，呼吸道分泌物排出能力不足，为Ab侵袭、定植创造了有利条件[12-13]；2）碳青霉烯类抗菌药物是既往治疗Ab定植、感染的首选药物，其引发的选择性压力可导致Ab继发定植风险逐年增加[14]；3）气管插管、机械通气是RICU常见的侵入性操作，过往研究表明，80%以上医院获得性肺炎与上述侵入性操作有关[15]，其原因考虑与气管插管、呼吸机的滤气装置及通气管道污染导致的病原菌潜在风险上升有关。

针对上述危险因素，应注重意识障碍患者皮肤、口腔、呼吸道等Ab常见定植部位的清洁、消毒管理，减少碳青霉烯类抗菌药物的应用，尽可能缩短患者机械通气时间并强调气管插管期间的无菌操作规程，在机械通气期间，可适当抬高患者头部，保证其气道冷凝物、分泌物的及时排出，以削弱Ab获得性定植的有利环境[16-17]。此外，本研究单因素分析中APACHE Ⅱ评分<15分者，其Ab获得性定植风险较高，与Sieniawski等[18]研究结论相仿，但多因素分析并未发现其对Ab定植的影响，考虑与APACHE Ⅱ评分<15分者往往合并意识障碍且需侵入性操作有关，但在RICU工作中，仍需注重该类患者的强化管理。

综上所述，RICUAb获得性定植发生率较高，这与侵入性操作、抗菌药物使用及患者自身状态有关，强调规范化消毒管理、合理应用抗菌药物、积极纠正原发病治疗，有望早期去除相关危险因素，保证患者预后及生存质量。

参 考 文 献

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