肾功能不全的特发性膜性肾病患者预后危险因素分析

李强+王建

[摘 要] 目的：分析肾功能不全的特发性膜性肾病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）患者预后危险因素，探讨患者预后质量的改善策略。方法：对209例表现为肾功能不全的IMN患者进行分析。按照患者随访结果，将肾小球滤过率（eGFR）<30 mL/（min·1.73m2）、发生终末期肾病（ESRD）或死亡者纳入预后不良组，将eGFR未降至终点事件范围者纳入肾功能稳定组。比较两组患者年龄、性别、合并症、尿蛋白等基线资料差异，运用多因素Logistic回归分析，总结影响肾功能不全的IMN患者预后的危险因素。结果：209例患者中，共计53例患者发生终点事件，占25.36%。年龄≥60岁、肾小管间质损害≥25%、尿β2-微球蛋白≥1.17mg/L、尿免疫球蛋白G≥24.98 mg/L是影響肾功能不全的IMN患者预后的独立危险因素，血清白蛋白≥25 g/L为保护因素（P<0.05）。结论：多数肾功能不全的IMN患者可自发缓解，但仍有部分高龄、营养不良及肾小管变严重患者预后质量不佳，应予以积极救治。

[关键词] 肾功能下降；特发性膜性肾病；预后；危险因素

中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-038-03

DOI：10.11876/mimt201703017

特发性膜性肾病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）是成人肾病综合征的常见原因[1]。起病隐匿、预后差异大是IMN的主要特点，约有1/4～1/2的患者可自发性缓解，也有部分患者经综合免疫抑制治疗后无明显反应，继而进展至肾小球滤过率（eGFR）显著下降、终末期肾病（ESRD）[2]。

当前临床关于IMN预后的研究主要集中于病理改变方面，对于临床指标对患者转归的影响报道较少 [3]。本研究以eGFR降至<30 mL/（min·1.73m2）、发生ESRD或死亡为终点事件，就临床病理指标对肾功能不全的IMN患者预后的影响进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2012年7月—2014年7月209例表现为肾功能不全的IMN患者进行分析。患者均接受肾活检确诊IMN，且基线eGFR<70 mL/（min·1.73m2）[4]，排除合并病毒感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、继发性膜性肾病及入组时eGFR <30 mL/（min·1.73m2）者。209例中，男/女为116/93，年龄19～77岁，平均（51.39±13.87）岁，基线eGFR 43～69 mL/（min·1.73m2），平均（56.58±7.90）mL/（min·1.73m2）；95例（45.45%）患者出现肾小球硬化，67例（32.06%）合并高血压；临床分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期145例，Ⅲ期23例。

1.2 随访方案及终点事件

采用电话随访、门诊随诊及家庭访视等形式，对患者进行随访，门诊随诊时检测其eGFR变化，并以eGFR<30 mL/（min·1.73m2）、发生ESRD或死亡为终点事件。其中，ESRD诊断依据为[5]：eGFR<15 mL/（min·1.73m2），残余肾功能KT/V<2.0/周。

1.3 分组分析

按照患者随访期间终点事件发生情况，将发生终点事件者纳入预后不良组，将未发生终点事件者纳入肾功能稳定组。比较两组患者肾活检时基线临床资料，将单因素分析中存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响肾功能不全的IMN患者预后的危险因素。所有数据采用SPSS18.0进行分析，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

患者随访时间12～49个月，平均（21.19±5.53）个月，209例患者中，31例（14.83%）患者eGFR降至15～30 mL/（min·1.73m2），17例（8.13%）患者进展至ESRD，5例（2.39%）患者死亡，死亡原因分别为：心血管疾病2例，严重感染2例，原因不明1例。共计53例患者发生终点事件，占25.36%，其余156例（74.64%）患者eGFR肾功能较稳定。

预后不良组与肾功能稳定组患者年龄、肾小管间质损害程度及近期疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组基线尿素氮、血清白蛋白、尿α1-微球蛋白、尿β1-微球蛋白、尿免疫球蛋白G、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

多因素回归分析结果年龄≥60岁、肾小管间质损害≥25%、尿β2-微球蛋白≥1.17mg/L、尿免疫球蛋白G≥24.98 mg/L是影响肾功能不全的IMN患者预后的独立危险因素，血清白蛋白≥25 g/L为保护因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

表现为肾功能不全的IMN患者往往伴有大量蛋白尿，且不同患者预后差别较大[6-7]。因此，分析影响患者预后的危险因素，针对性应用免疫抑制剂，可避免盲目应用免疫抑制剂带来的不良反应[8]。

过往多数研究认为，基线蛋白尿水平超过3.5 g/24 h是造成肾功能下降或进展至ERSD的独立危险因素[9]，但本研究结果示蛋白尿水平与患者终点事件无明显关联，考虑与过往研究多以血肌酐翻倍作为肾脏替代终点有关，而肌酐翻倍现象在预测eGFR下降、ERSD发生环节的敏感度较为有限，可能导致研究结果存在偏差[10-11]。故此次研究在综合过往研究的基础上，将eGFR<30 mL/（min·1.73m2）、发生ERSD或死亡作为终点事件，已有研究表明，这一终点事件判断患者预后质量的敏感性可达血肌酐翻倍的5～10倍[12]。

多因素分析可以发现，肾小管间质损害超过25%是影响肾功能不全的IMN患者预后的重要因素，其危险度达到22.021，即肾小管间质损害超过25%的患者，其发生终点事件风险为肾小管间质损害不足25%患者的22倍以上。肾小管间质损害可刺激肾小管开始进行性自身修复作用，并伴随着肾小管上皮细胞代偿性增生，继而引发肾脏慢性、不可逆性损伤，最终导致机体炎症反应、功能紊乱加剧，肾功能急剧下降[13-14]。

年龄≥60岁的患者肾脏储备功能衰退明显，因此，在各类病理因素影响下，更易出现eGFR显著下降等终点事件[15]。此外，尿β2-微球蛋白、尿免疫球蛋白G升高也在IMN患者肾功能下降中扮演了重要角色，其原因可能为免疫球蛋白G正常状态下尿液含量极低，而基底膜严重受损时，血清免疫球蛋白G可大量滤出，故尿免疫球蛋白G的显著升高体现出肾脏的严重损伤与肾功能的急剧恶化 [16]；β2-微球蛋白可自由通过肾小球，并由近曲小管以胞饮方式摄取，且近端肾小管上皮细胞是其体内唯一分解场所，因此，尿β2-微球蛋白升高说明肾间质严重损害与肾小管重吸收功能明显异常，而尿β2-微球蛋白也早已作为尿蛋白谱的检测指标与肾小管功能的敏感评价指标广泛应用于临床[17]。

血清白蛋白≥25 g/L为预后保护因素，这与白蛋白抗氧化应激能力有关，而白蛋白的下降不仅说明机体营养不良，也往往伴随着机体抗氧化修复能力的下降与肾脏病变的进展[18]。因此，除对高龄、肾间质损害严重、尿蛋白谱升高者实施积极治疗外，亦应注重低白蛋白血症患者血清白蛋白的调节与机体营养状态的纠正，尽可能控制其肾脏病变进展，降低患者预后不良风险。

参 考 文 献

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