气管切开及气管插管患者拔除鼻胃管时机评估

周梦雯 李红霞 俞朝贤

气管切开及气管插管患者拔除鼻胃管时机评估

周梦雯 李红霞 俞朝贤

目的: 探讨急性呼吸衰竭行气管切开或气管插管机械通气并留置鼻胃管患者拔除胃管时间的最佳评估方法及时机。方法: 选择2012年3月～2015年12月在我院重症结核科因急性呼吸衰竭行气管切开或气管插管机械通气并留置鼻胃管患者200例，将其随机等分为试验组和对照组，对照组在患者拔除气管套管或气管插管后由护理人员采取遵医嘱拔除胃管的方法，试验组在患者拔除气管套管或气管插管2 h后由护理人员采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能恢复程度，吞咽功能达到Ⅰ级时予拔除鼻胃管，比较两组患者拔除气管套管或气管插管后鼻胃管留置时间、鼻胃管重置率。结果: 试验组留置胃管时间短于对照组(P<0.05)，两组鼻胃管重置率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论: 采用洼田饮水试验评估急性呼吸衰竭行气管切开或气管插管机械通气并留置鼻胃管患者拔除胃管时机安全可靠，既能提高护士对患者护理的主动性，也大大提高患者的舒适度。

气管切开；气管插管；留置胃管；拔除时机

鼻胃管被广泛运用于各种原因导致的重症患者，特别是呼吸衰竭需要有创机械通气而无法自行饮食的患者。然而，在临床护理中，我们发现按常规遵医嘱拔除胃管之前，患者常常因为胃管未能及时拔出而痛苦或发生呛咳导致衣物及床单位的污染，明显影响患者的舒适度。洼田饮水试验是由洼田俊夫在1982年提出的用于评估患者吞咽功能的方法，该方法对吞咽障碍分级清楚，操作简单，不需要设备，在床边便可进行测试，是目前国内外众多评价吞咽功能量表中最经典的筛查试验。从2011年3月开始，我科试行对急性呼吸功能衰竭行气管切开或气管插管机械通气并留置鼻胃管患者，在患者拔除气管套管或气管插管2 h后，由护理人员采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能恢复程度，缩短了留置胃管时间，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年3月～2015年12月在我院重症结核科因急性呼吸衰竭行气管切开或气管插管机械通气并留置胃管患者200例。其中男124例，女76例。年龄18～89岁。气管切开34例，气管插管166例。机械通气时间2～64 d。将其随机等分为试验组和对照组，两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组在患者拔除气管套管或气管插管后由护理人员采取遵医嘱拔除胃管的方法。试验组在患者拔除气管套管或气管插管2 h后由护理人员采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能恢复程度，吞咽功能达到Ⅰ级时予拔除鼻胃管。洼田饮水试验对吞咽障碍的分级评定标准：(1)I级。能不呛咳地1次将水咽下。(2)Ⅱ级。分2次以上能不呛咳地将水咽下。(3)Ⅲ级。能1次将水咽下，但有呛咳。(4)Ⅳ级。分2次以上将水咽下，有呛咳。(5)V级。频繁呛咳，难以全部咽下。

2 结 果

2.1 两组患者拔除气管套前或气管插管后留置胃管时间比较(表1)

表1 两组患者拔除气管套管或气管插管后胃管留置时间比较[d,M(QR)]

2.2 两组患者鼻胃管重置情况比较(表2)

表2 两组患者鼻胃管重置情况比较(例)

3 讨 论

3.1 气管切开、气管插管及留置鼻胃管对吞咽功能的影响 气管切开阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，气管插管患者气囊压迫食管上段，机械通气患者长时间卧床及对气管导管的耐受性下降，部分患者为达到有效带机的目的长期使用镇静剂而抑制咽反射，胃管的插入使食管相对关闭不全，咽反射减弱。因此，对急性呼吸衰竭行气管切开或气管插管机械通气并留置鼻胃管患者拔除胃管最佳时机应为患者吞咽功能恢复正常之时，以避免吞咽功能障碍引起误吸再次诱发呼吸衰竭。

3.2 洼田饮水试验对吞咽功能评价的实用性 吞咽障碍常导致吸入性肺炎的发生。目前，国内外评价吞咽功能的量表较多，其中洼田饮水试验是最经典的吞咽功能筛查试验，用30 ml温水进行试验，正常为5 s内将水一饮而尽，无呛咳；轻度为5 s内1次饮尽，有呛咳；中度为5～10 s内分2次以上饮完，有呛咳；重度为呛咳多次发生，10 s内不能饮完。其操作简单，分级清楚，能够发现吞咽过程中的异常情况，并对其吞咽障碍的严重程度进行分级[1]。因此，对急性呼吸衰竭行气管切开或气管插管机械通气并留置鼻胃管的患者，应用洼田饮水试验评判患者吞咽功能安全可靠，并且简单易行。

3.3 缩短鼻胃管留置时间的临床意义 长期留置胃管对患者生理、心理都是一种创伤，容易引起呼吸道感染、鼻窦炎、咽喉疼痛、恶心呕吐致患者不易耐受，同时也明显降低患者住院期间的生活质量[2]。在保证患者安全的情况下，尽量缩短鼻胃管留置时间对减少感染并发症、增加患者舒适度、提高患者生活质量具有积极的现实意义。

3.4 气管切开及气管插管患者拔除鼻胃管时机探讨 机械通气是治疗呼吸衰竭、改善患者通气功能的重要手段。行机械通气患者均病情危重，多伴有意识障碍、全身营养状况差，机体处于高代谢、高分解的负氮平衡状态，需要充足的营养支持以减少并发症的发生及改善预后，临床上我们常通过鼻胃管对机械通气患者进行肠内营养支持。对急性呼吸衰竭行气管切开或气管插管机械通气并留置鼻胃管患者，即使神志清醒，临床医护人员也因担心拔除胃管经口进食引起误吸而增加呼吸机相关性肺炎的风险，绝大多数患者均在拔除气管套管或气管插管后，根据医师的临床经验进行判断后开出拔管医嘱，由护士遵医嘱执行，由于缺乏客观的拔除胃管评价标准，从拔除气管套管或气管插管至拔除胃管的时间差别很大，因此，患者对留置胃管不耐受或拔管后因进食困难需重新留置胃管的现象时有发生。如何建立客观科学的拔管标准和简单易行的评估方法，实现早期、安全、恰当拔管是临床亟待解决的问题。虽然我科采用洼田饮水试验评估急性呼吸衰竭行气管切开或气管插管机械通气并留置鼻胃管患者拔除胃管时机，与护士被动执行拔管医嘱相比，明显缩短拔除气管套管或气管插管后胃管留置时间。但已有文献报道[3]，对于气管切开的患者，如果患者能够自行吞咽是可以从口腔进食的，对于意识清醒的患者，气管切开时拔出胃管经口进食能早日恢复患者的消化功能，并且不会增加误吸风险。

[1] 夏文广，郑婵娟，华 强，等.吞咽障碍评价标准评定脑卒中后吞咽障碍患者的信度和效度分析[J].中华物理医学与康复杂志，2013,35(12)：817-819.

[2] 于雪峰 魏玉哲 薛荚威.留置胃管对胃癌患者围手术期生活质量的影响[J].中华胃肠外科杂志，2012,15(6)：578-580.

[3] 熊莲莲 范贵清 张红莲，等.气管切开病人留置胃管拔出时机的探讨[J].现代护理，2013，12(9)：418.

(本文编辑 崔兰英)

510095 广州市 广州市胸科医院重症结核科

周梦雯:女，本科，副主任护师，科护士长

2016-12-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.020