胶囊内镜对不明原因消化道出血的漏诊原因

陈涛　张艳梅　刘畅

[摘要] 目的 探讨胶囊内镜对不明原因消化道出血的漏诊原因。 方法 选择2011年1月～2016年12月在我院行胶囊内镜检查的412例不明原因消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析。记录患者性别、年龄、病程、血红蛋白浓度、导泻剂类型、胶囊运行时间、图像质量、病变部位、病变类型。单因素及多因素分析胶囊内镜对不明原因消化道出血的漏诊原因。 结果 单因素分析结果显示：年龄小、Hb、憩室、末端回肠/回盲部病变、图像质量差、使用其他或者未导泻漏诊率较高（P<0.05）。多因素分析结果显示：随着年龄的增加，确诊率升高，而末端回肠/回盲部病变、憩室、图像质量差降低确诊率，增加漏诊率。 结论 影响胶囊内镜对不明原因消化道出血的漏诊因素包括年龄、图像质量、憩室、末端回肠/回盲部病变等，在临床工作中，应重视这些因素，降低漏诊率。

[关键词] 胶囊内镜；不明原因消化道出血；漏诊原因；憩室

[中图分类号] R57 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0074-03

[Abstract] Objective To explore the capsule endoscopy of unknown cause of gastrointestinal bleeding missed diagnosis of the reasons. Methods The clinical data of 412 patients with unexplained gastrointestinal bleeding who underwent capsule endoscopy from January 2011 to December 2016 were retrospectively analyzed. The sex， age， duration， hemoglobin concentration， catharticidal type， capsule running time， image quality， lesion location and lesion type were recorded. The reason of capsule endoscopic missed diagnosis of unexplained gastrointestinal bleeding was analyzed by univariate analysis and multivariate analysis. Results Univariate analysis showed that the missed diagnosis rate was high when young age， Hb， diverticulum， terminal ileum/ileocecal lesions， poor image quality， the use of other cathartic agents or no catharsis（P<0.05）. Multivariate analysis showed that with the increase of age， the diagnosis rate was increased， while the terminal ileum/ileocecal lesions， diverticulum， poor image quality reduced the diagnosis rate and increase the rate of missed diagnosis. Conclusion The factors influencing the capsule endoscopic missed diagnosis of unexplained gastrointestinal bleeding include age， image quality， diverticulum， terminal ileum/ileocecal lesion. In clinical work， attention should be paid to these factors to reduce the rate of missed diagnosis.

[Key words] Capsule endoscopy； Unexplained gastrointestinal bleeding； Missed diagnosis； Diverticulum

膠囊内镜全称为“智能胶囊消化道内镜系统”，又称“医用无线内镜”。胶囊内镜具有检查方便、无创伤、无导线、无痛苦、无交叉感染、不影响患者的正常工作等优点，扩展了消化道检查的视野，是消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法[1，2]。但对于不明原因消化道出血，胶囊内镜也会出现漏诊的情况。本研究通过回顾性分析方法，探讨胶囊内镜对不明原因消化道出血的漏诊原因，以期为临床诊断提供参考。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2016年12月在我院行胶囊内镜检查的412例患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：胶囊内镜为初筛检查，临床资料完整；明确诊断组胶囊内镜检查阳性，并且阳性结果与其他检查方法一致，经消化内科专家确定检查结果可解释临床症状；漏诊组患者胶囊内镜检查结果为阴性，经其他检查方法确定诊断。排除标准：胶囊内镜检查发现疑似病变，但未经其他方法确诊，或者检查结果为阴性结果，其他检查也未明确病因；临床资料不完整者。412例患者根据胶囊内镜检查是否漏诊分为明确诊断组与漏诊组。其中明确诊断组322例，漏诊组90例。

1.2 研究方法

记录患者性别、年龄等人口学特征及是否有基础疾病、病程、血红蛋白浓度等疾病特征，记录导泻剂类型、胶囊运行时间、图像质量、病变部位、病变类型等胶囊内镜检查相关内容。

1.3统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件分析数据。计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 胶囊内镜对不明原因消化道出血漏诊原因单因素分析

见表1。单因素分析结果显示：年龄小、Hb、憩室、末端回肠/回盲部病變、图像质量差、使用其他或者未导泻漏诊率较高（P<0.05）。

2.2 胶囊内镜对不明原因消化道出血漏诊原因多因素分析

见表2。将单因素分析结果有意义的项目纳入多因素回归分析，最终年龄、末端回肠/回盲部病变、憩室、图像质量差进入回归方程。结果显示：随着年龄的增加，确诊率升高，而末端回肠/回盲部病变、憩室、图像质量差降低确诊率，增加漏诊率。

3讨论

不明原因消化道出血占消化道出血的3%～5%，病变部位以小肠多见，因受到解剖特点、检测手段的限制，不明原因消化道出血的诊断，尤其是小肠病变，一直是消化科医生面临的难题[3-5]。根据出血特征可分为隐性出血与显性出血。隐性出血表现为反复发作的缺铁性贫血与粪隐血试验阳性。显性出血表现为呕血、黑便、血便等肉眼可见的出血，根据出血量大小及临床症状，分为大量出血及轻-中量出血。常见的不明原因消化道出血的病因有肠道血管发育不良、小肠肿瘤、小肠溃疡、血管炎、小肠憩室、主动脉肠瘘等[6-8]。临床表现主要有黑便/血便，大量出血时可有心悸、冷汗、晕厥、休克等，贫血的一般表现例如乏力、纳差、头晕、心悸等，大便潜血阳性。不明原因的消化道出血诊疗难点有病因不明，部位不明，治疗上无法采用针对性强的治疗方法，相对上消化道出血与大肠出血，检查困难，需要检查搜索的肠段很长，各种检查手段的诊断率均可能受到影响，漏诊率较高。血管造影的优点是能够发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变，可对出血部位定位，并进行治疗；其缺点是具有侵入性，可能并发血管损伤、造影剂相关并发症，对隐性出血与间歇性出血不容易发现病变。CT成像的特点是能够清晰显示小肠黏膜、腔内病变，并可发现肠道外病变；缺点是放射暴露，需要患者摄入大量对照剂，无法对明显的出血者进行检查，结果容易受到肠道内容物的干扰，对不明显的黏膜或者血管病变检出率不高，无法进行长时间检查，不适用于间歇性出血检查，不能同时进行治疗。核素扫描的优点是出血检出率敏感，不需要特殊准备，能获得较长时间的影像，对间歇性出血、动静脉出血均能检测；缺点是不适于隐性出血，不能确定出血部位及病因，明确出血后尚需要接受其他诊断方法。

胶囊肠镜检查的指征包括不明原因的消化道出血以及缺铁性贫血、疑似克罗恩病、疑似小肠肿瘤、监控小肠息肉综合征的发展、疑似或者难以控制的吸收不良综合征、检测非甾体类抗炎药相关性小肠黏膜损害、临床上需要排除小肠疾病者[9-10]。胶囊肠镜是诊断不明原因消化道出血的主要方法之一，其优点是非侵入性、较安全、容易接受，能够直接观察小肠内黏膜，对显性出血的诊断率较高；缺点是不能行肠道内注气、冲洗，不能进行活检及治疗，定位可能不准确，可能出现检查不完全，还有1%的患者发生胶囊滞留[11-13]。胶囊内镜是诊断不明原因消化道出血的有效方法，但仍有一部分患者漏诊。在本次研究中，年龄越大确诊率越高，多因素分析结果也显示年龄大增加确诊率，降低漏诊率。老年人胶囊内镜检测结果阳性率更高，考虑原因可能是因为老年人与中青年人的病种分类存在差异，老年人消化道不明原因出血的病因以占位病变多见，而中青年以炎性病变多见[14]。在本次研究中不同病种的检出率也存在差异，单发肿物、多发肿物、多发溃疡等诊断率均较高，尤其是多发肿物，寄生虫的检出率达到了100%，而憩室的检出率最低，多因素分析结果也显示憩室增加漏诊率。憩室是指胃肠道任何一部分向外的囊状突起，憩室形成的原因尚不清楚，除先天性因素外，排泄低纤维饮食产生的小块硬质粪便产生的压力是其形成的原因之一[15]。结肠异常运动产生的高压会迫使肠道内皮穿透结肠外肌层的薄弱点。在本次研究中，单因素分析结果显示血红蛋白水平越低，确诊率越高，但多因素分析排除这个因素。血红蛋白水平越低说明患者出血越严重或者病程越长，检出率也会更高。但多因素分析结果排除这个因素，可能是在进行多因素分析过程中，不同因素之间的交互作用，削弱血红蛋白水平对漏诊率的影响。单因素分析结果与多因素分析结果均显示图像质量是影响漏诊率的因素，图像质量越差漏诊率越高。图像质量差，不利于对病变部位的判断。位于末端回肠及回盲部的病变漏诊率较高，多因素分析结果也显示其是漏诊的独立危险因素，可能与末端回肠及回盲部特殊的解剖结构有关。单因素分析结果显示使用聚乙二醇的确诊率高，未使用导泻剂者漏诊率高，但多因素分析排除这个结果，可能是使用导泻剂促进胃肠蠕动，胶囊内镜在肠内运行过快，影响图像质量。在临床工作中，对于年轻患者应仔细分析胶囊内镜的检测结果，必要时结合其他检测方法确诊，减少漏诊率。胶囊内镜的图像质量是主要的影响因素之一，而肠道清洁程度是影响图像质量的主要因素。使用导泻剂是清洁肠道的主要方法。憩室、位于末端回肠及回盲部的病变增加漏诊率。在临床工作中，对于胶囊内镜检查无法确诊的患者可通过相关的其他检查，明确是否因憩室、位于末端回肠/回盲部的病变导致的不明原因消化道出血。

综上所述，胶囊内镜是诊断不明原因消化道出血的有效方法，憩室、位于末端回肠/回盲部仍然有较高的漏诊率，而年龄大的患者更容易确诊，图像质量差是增加漏诊率的主要因素之一。

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（收稿日期：2017-04-24）