美蓝染色联合肝蒂解剖技术在肝癌手术治疗中的应用

郭祥峰 高 超 孙文德 刘继鹏 杨 岩

（济宁医学院附属湖西医院山东单县中心医院肝胆外科，山东 菏泽 264300）

美蓝染色联合肝蒂解剖技术在肝癌手术治疗中的应用

郭祥峰 高 超 孙文德 刘继鹏 杨 岩

（济宁医学院附属湖西医院山东单县中心医院肝胆外科，山东 菏泽 264300）

美蓝染色；肝蒂解剖技术；肝癌；治疗

肝癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，长期以来，肝切除是治疗肝癌的重要方法，随着对肝脏生理学、解剖学及肿瘤学的逐步认识及影像学技术及数字化科技平台的飞速发展，精准肝切除理念成为了治疗肝癌的全新理论及技术体系，其核心技术为精准肝切除肝段的界限，肝蒂解剖联合美蓝染色符合精准切除理念，具有创伤小，恢复快，并发症少等点。根据我院近2年来应用该方法治疗肝癌进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组肝癌患者30例，其中男21例，女9例；年龄25～65岁，平均45岁。28例HBsAg阳性，2例HBsAg阴性，所有患者均合并有不同程度肝硬化。肿瘤位置：右半肝4例，左半肝6例，Ⅱ、Ⅲ段8例，Ⅴ段3例，Ⅵ、Ⅶ段3例，Ⅴ、Ⅷ段1例，Ⅵ段5例。所有患者术前影像学均符合原发性肝癌表现，未见肿瘤侵犯血管或胆管表现，均为单个癌灶。术后病理证实均为肝细胞癌。对照组：采用传统肝切除术，术前行彩超、CT或者MRI等影像学检查。观察组：术前评估：常规chind-pugh评分均为A级，常规行增强三期CT或MRI扫描，评估肿瘤的毗邻关系、肝脏血管、胆管有无变异情况，并行三维立体成像重建，了解肿瘤在肝脏的位置、与荷瘤肝蒂的关系。

1.2 手术方法：常规肋缘下斜切口开腹，第一肝门预置阻断带。首先下降第一肝门板，对于半肝切除者，解剖出半肝肝蒂较为容易；对于肝右前、右后切除者，解剖Ⅴ、Ⅷ段及Ⅵ、Ⅶ段肝蒂时，需要切除相应部位的部分肝实质，我们在B超引导下切除该部分实质，可降低副损伤的发生率；对于肝段切除者，解剖肝蒂较为困难，术者应用B超引导下PTC针直接穿刺美蓝染色定位。根据美蓝染色后范围，在美蓝指引下应用超声刀及血管钳联合切除肿瘤及相应肝段。肝实质轻度硬化且预留肝脏功能体积充足的肝切除病例，可选择将中心静脉压控制在5 cm H2O，并联合区域性肝门间断性阻断的方法控制术中出血。

2 结 果

Glisson鞘内注射美蓝染色成功率100%，30例患者均成功完成精准肝切除。手术时间（120±60）min，平均出血量（300±50）mL，术后转氨酶（129±32.40）U/L，住院时间为（6.0±1.2）d。见表1、2。

表1 两组患者间术中情况比较（

表1 两组患者间术中情况比较（

组别例数术中出血量(mL)术中输血量(mL)对照组30600±50300±50观察组30300±500

表2 两组术后肝功能及术后恢复时间比较（）

表2 两组术后肝功能及术后恢复时间比较（）

组别例数ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(umol/L)术后恢复时间(d)对照组30285±207100±10023±127.5±2.6观察组30450±410290±31535±2013.5±6.4

3 讨 论

肝脏外科在百年演进历程中，经历了楔形肝切除、不规则肝切除、解剖性肝段切除等发展阶段，21世纪的肝脏外科进入了精准肝切除时代[1-2]。

精准肝切除作为一种全新的外科理念和技术体系，旨在通过一系列现代科学理论和技术在肝脏外科中的整合应用和集成创新，追求以最小创伤侵袭和最大肝脏保护获取最佳康复效果的理想目标。体现人文外科理念，依从循证外科原则，符合生理外科原则，追求外科手术微创化，实现个体化医疗。将治疗的有效性、手术的安全性和干预微创化有效的统一。

解剖性肝切除目前为最理想的精准肝切除术式。目前国内判定肝切除界面的方法较多，如下：①术中超声定位追踪肝静脉和门静脉分支在肝表面的投影来决定肝段切除的范围，但是超声探头在肝脏表面的不同位置均可以追踪到某一目标血管，因此会照成肝段之间边界的不客观及准确性。②解剖切除肝蒂，结扎肝蒂血管，根据缺血线界定切面，但缺血线仅在肝表面标出，在肝实质内无法准确界定界面，不能准确的切除。③术中吲哚氰绿介导的近红外检测导航及纳米分子探针介导的近红外分子显影技术，应用时间不长，尚处于试验阶段，应用于临床工作中需进一步完善。

国内以董家鸿、蔡守旺教授为主导的持久美蓝染色法符合精准肝切除理念，为比较理想的技术术式。该技术优点如下：①不用常规行肝门阻断，可避免肝脏的缺血及再灌注损伤，对于肝炎后肝硬化患者尤为重要。②解剖层次清楚，可解剖肝脏实质深部及重要管道，对需切除的脉管可在直视下从容地结扎切断，美蓝指引界面能精准肝段切除[3-4]。③术中出血少，且能保护重要血管，术野洁净。④先结扎所切除肝蒂，避免对肿瘤挤压造成符合无瘤切除原则，。我们的经验是应用目前数字化平台，根据肝脏影像特点，术前要准确的判断静脉走向、有无血管变异，以免美蓝不能准确的染色切除肝段；该技术适合轻中度肝硬化，能耐受大范围肝组织切除。离断肝实质过程中所遇的血管尽量结扎或缝扎，以免注入美蓝过程中发生渗漏，影响染色效果。

该技术与传统肝切除相比，具有出血少、手术时间短，明显降低了术后出血、胆漏，术后恢复快、明显降低肿瘤复发率等优点，同时符合现代肝脏外科的精准理念，提高肝癌切除的安全性，是非常值得推广应用的技术方法。

[1] 董家鸿.肝细胞癌治疗理念与策略的转变[J].中华消化外科杂志, 2009,8(2):85-87.

[2] 董家鸿,黄志强.精准肝切除:21世纪肝脏外科新理念[J].中华外科杂志,2009,47(21):1601-1603.

[3] Cai SW,Lü WP,Yang SZ,et al.Applicationg of persistent methylene blue dyeing method for anatomic hepatectomy of hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi[J].Chin J Surg, 2012,50(6):502-504

[4] Shou-wang C,Shi-zhong Y,Wen-ping L,et al.Sustained methylene blue staining to guide anatomic hepatectomy for hepatocellular carcinoma:initial experience and technical details[J].Surgery,2015, 158(1):121-127.

R735.7

B

1671-8194（2017）16-0150-01