医改背景下的公立医院财务控制优化

杨眉

■中图分类号：F233 文献标识码：A 文章编号：1002-5812（2017）08-0064-02

摘要：目前，全国医院总数达到2万多家，公立医院1万多家，占全国医院总数的一半以上，医院作为提供医疗服务的机构，对社会发展具有非常重要的作用。医院内部精细化管理离不开财务管理精细化，而财务管理的核心包括内部控制、成本控制、预算管理、信息化等。文章首先分析公立医院财务管理的特点和财务控制要素，明确财务会计控制要点与流程，进而探讨财务控制的有效对策及措施。

关键词：医院 财务控制 建立与完善

立医院是我国医疗卫生事业的重要组成部分，医院的财务控制与管理是新时期规范医院管理和提升医院医疗服务水平的重要内容。在设计医院财务控制制度时，应结合医院流程特点，明确各项业务活动的主要控制点，并针对关键控制点强化财务控制，从而以合理的成本控制达到最佳控制效果。

一、公立医院财务管理的特点

（一）医院支出。药品和耗材这两种物品消耗占总支出比重较大，一般占到70%左右。在医用耗材的使用和药品使用等方面，定期进行制度执行情况、补救措施和应急预案的监督检查，多方面、多渠道堵塞漏洞，防范财务风险。

（二）资金结算。公立医院日门诊量普遍较大，有的综合性公立医院门诊量达到上万次，每天的收费次数也在几万人次，现金流较大。诊断、手术、用药、检查、抢救、护理等环节是医院的重要工作领域，涉及大额资金使用，也是主要风险所在。同时，医疗行业由于技术水平高且复杂、难度大、差异大，内部控制的环境风险也较大。另外，医院普遍存在医保回款不及时，回款时滞给医院带来资金结算压力，降低了资金周转，需要及时催收，加快资金结算。

（三）知识和技术密集。公立医院在高新技术和人才方面有着显著的知识和技术密集型的特点，高科技术人员多，科研经费管理、报账等事项较多。公立医院科研经费从资金来源渠道看主要有纵向科研经费和横向科研经费，如何合理有效地加以使用，保证会计核算规范、及时、准确，是医院财务管理的一项重要内容。

（四）成本计算。医院属于技术含量高、技术层次分明的行业，目前部门成本管理、精细化管理尚存不足。在定价过程中，单纯强调消耗的药材、设备、服务成本，而没有反映不同医疗技术劳务的特殊价值，仅从药材、设备、服务成本等方面考虑收回成本，结果是用企业成本代替了社会成本。因此，公立医院如何进行成本管控，是医院财务管理的又一特点。

（五）公立医院内控环境建设。公立医院管理层往往普遍关注业务收入的增长以及医疗技术和高端人才的引进，而对内部组织结构及其权责划分、职责定位重视不够。良好的内部控制环境是公立医院健康发展的制度保障，唯有如此，才能及时发现和纠正管理中出现的问题，并进行有效问责。

二、医院财务控制的要点

医院财务控制主要分为内部控制、预算管理、成本管理、信息化管理等。

（一）明确各个环节的流程和控制点，制定相应的内控规章制度。公立医院在设计财务控制制度时，要综合考虑医院的文化特点、价值取向及经济效益和社会效益。业务层面内控包括预算业务管理控制、收支业务管理控制、政府采购业务管理控制、资产管理控制、建设项目管理控制、合同管理控制、现金流管理。医院层面内控主要包括：內部控制建设启动情况、单位主要负责人承担内部控制建立与实施责任情况、权力运行的制约情况监督、内部控制制度完备情况、不相容岗位与职责分离情况控制、内部控制管理信息系统功能覆盖情况等方面。内部控制制度设计要遵循全面性、制衡性以及成本效益原则，做到事前、事中、事后监控，降低医院的财务风险。

（二）财务管理信息系统控制。财务管理信息系统控制应重视系统的功能模块、功能权限管理。财务管理信息系统与其他应用系统应在组织、岗位及人员信息方面实现互联互通、互动。根据内控系统中对职能职责的具体分工分别设置具体权限及进行管理，包括功能、数据管理、变更、冻结、注销等权限管理，建立系统针对各应用系统用户的权限信息扫描，或者各应用系统定期提交用户的权限报告；实施分级授权，将系统管理员下放各成员单位，解决授权的及时性和精准性问题，确保权限赋予的适当性，防止授权不当或非授权账号，并建立对用户权限使用情况的统计报告；对关键用户账号，如系统管理员、超级管理员、中高级管理人员、财务人员、主数据文档维护人员等进行定期扫描监控。

（三）资金管理。收费业务是医院收入管理的重点，对临床医疗费、开单费、统方费、处方费、检查费、住院费、货款收回等，要做到合理检查，合理用药，合理收费。收入项目方面的控制流程主要包括价格制定与执行、医药的收费控制、收入相关票据的控制、总账与明细的记录与核对；支出业务的控制流程主要包括医用材料、医用品申请、审核、审批、支付等环节控制；固定资产方面的控制流程主要包括固定资产采购计划的审核、固定资产使用保管、固定资产清查、固定资产入库等，基建项目工程采购、审批、付款等。

（四）实行预算管理，加强预算编制、执行、分析与考核。公立医院应建立完善的预算控制系统，对不同项目预算予以全面、严格、合理的控制。在编制预算的过程中，应根据项目特点，实施固定预算编制、动态预算编制、弹性预算编制等；建立医院成本费用责任制，在此基础上建立部门、科室成本预算方案，对科室的运营成本予以严格的控制；对预算控制系统的应用，如预算预警系统、确定预算控制的关键要素，对预算控制、反馈、预算执行信息、预算监督等实行全流程控制管理。

三、公立医院财务控制优化及防范财务风险的对策

（一）建立医院内部控制机制与内部监督体系。公立医院内部控制制度按照单位层面和业务层面分别设置，按照风险识别进行有效控制，关注关键制度的执行，建立评价和反馈机制。业务组织结构方面，新医改要求公立医院应完善法人内部控制治理结构，使管办分离，科学地配置医院的控制权，确保分权制衡的有效，使院长负责制在内控管理实施中的作用得到有效发挥，部门、岗位和员工各负其责、相互制约，合理分工，职责明确，实现科学规范管理。如有的医院由政府、投资方、管理方共同组成董事会，由医院职工代表、政府审计部门和投资方经济运营部门人员共同组成监事会，保证公立性和盈利性的统一。这种现代治理方式有利于推动公立医院财务管理的精细化。

发挥医院内审及监察方面的作用。公立医院应当建立独立的审计部门，与财务部门相互独立又互相牵制，以监控财务信息的真实性。要通过对内审或监督人员的培训教育以及绩效考核，提高员工的工作积极性和专业责任感；广泛开展事前、事中审计和绩效审计，特别是对基本建设投资、修缮工程项目、工程物资等风险大、易产生舞弊的环节，要发挥内部监督在日常工作全过程的控制作用；建立健全与现代医院管理相适应的公立医院内部管理制度，不断扩大公立医院内部控制管理工作的覆盖面，强化内部控制管理工作的实施力度。

（二）开展有效的内部控制评价。有效开展内部控制评价，定期分析内部控制的优点和不足，并通过实施不断加以改进，以确保内部控制实效性，提高内部控制针对性；通过建立风险预测评估机制，定期对医院的财务数据和日常经营数据进行统计、分析、评价，发现存在风险的环节，并采取合理的方式进行风险防范和规避，以达到内部控制的最佳效果；通过建立内部控制执行效果绩效评价指标体系，明确各个环节的规则和程序，制定相应的规章制度，以保证业务活动有条不紊地进行，尽量避免差错和失误的发生；同时结合绩效考核效果，对执行好的部门及管理人员给予奖励，对差的甚至出现错误的部门及相关责任人给予惩罚，以强化各部门内部控制管理工作。

主管部门应及时组织专人协同当事人员或当事科室对内控缺陷报告调查差错发生的细节过程，分析导致差错产生的原因，对类似的问题进行归類，对系统性风险进行总结，对原有内部控制制度及时进行修改和完善，对现有管理体系和操作流程进行优化，规避系统性风险的发生。

内控评价与信息化管理相结合。在医院的信息化管理中要特别重视系统的权限管理，并在运行中严格按照授权使用系统。

（三）有效控制和预测成本支出。公立医院在收支管理、结算管理中应做到责权分离，相互牵制。收费结算、退费业务等至少要经过两个或多个人员互不隶属、相互独立的岗位和环节，达到相互制约。如退费不仅有财务部门领导审批，还应有业务经办人员，如开具的业务医生的审批，形成牵制。

医院支出控制可以通过临床路径和科室预算管理等多种途径实现，按照国家医疗卫生服务支付制度的重大改革要求，除了按医疗项目付费以外，逐步扩大单病种付费、按床日付费和按人头付费的范围，实行临床路径及相关诊断组的付费机制。加强对各诊疗项目的成本核算，通过控制项目成本达到控制医院成本的目标。另外，医院应将控制成本支出的责任落实到科室，实行预算管理。

对成本项目占比较大的人工费、材料费等建立成本考核指标体系；制定标准的成本定额，建立成本分析评价机制和成本信息反馈机制，分析医院在成本控制方面可能存在的问题，进而制定科学、合理的医院成本预警机制，强化成本管理工作；将成本指标层层进行分解，强化存货的日常管理，提高资产的使用效率，促使医院高效运行，推动医院良好发展。

（四）医院信息化管理。优化业务流程，加快信息的流转，制定统一的数据计算口径，统一上传与下达方式，实行电子化收付系统、电子病历、内控信息化，使预算管理、全成本核算、绩效管理实现部门与部门之间数据交流的畅通无阻，强化信息的整合性，进一步推进财务管理信息化建设。J

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