综合治疗干预下维持性血液透析患者季节性血压变化的影响因素分析

倪惜芝++彭鑫+++邓悠悠++饶绮

[摘要]目的 探討维持性血液透析高血压患者在综合治疗干预下血压季节性变化的影响因素，为此类患者的临床治疗提供依据。方法 选取2015年1月～2016年6月分别在深圳市宝安区人民医院和深圳市福永人民医院进行门诊维持性血液透析治疗，且配合综合治疗干预的患者60例，对其进行家庭血压监测、个体化降压治疗、服药依从性教育、睡眠质量调查、容量控制教育、饮食中钠的摄入量和电话随访，收集患者夏季（6～8月）和冬季（12～次年2月）的降压药及促红细胞生成素使用情况、血压值、透析间期体重增长率、血红蛋白、肌酐、尿素氮等结果，并比较两个季节的上述指标。结果 综合治疗干预后，患者夏季和冬季的透析前的收缩压分别是（137.7±12.31）、（143.5±14.78）mmHg，舒张压分别是（83.52±10.75）、（87.2±11.31）mmHg，差异有统计学意义（P<0.05）。夏季和冬季患者的肌酐、尿素氮检验结果差异无统计学意义（P>0.05）。多元线性回归分析结果显示，冬季IDWG（P=0.024）、接受EPO治疗（P=0.027）、睡眠时间差值（P=0.038）是季节性血压变化的相关影响因素。结论 冬季血压升高受多种因素影响，其中IDWG是影响冬季血压升高的主要影响因素，接受EPO治疗、睡眠质量是相关影响因素，只有对维持性血液透析高血压患者进行综合治疗和干预，才能对其季节性高血压的控制提出有效治疗方案。

[关键词]血液透析；高血压；综合治疗干预；季节性血压变化

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（b）-0020-05

[Abstract]Objective To explore the influence factors of the seasonal blood pressure change in patients hypertension given with maintenance hemodialysis under the comprehensive therapy intervention to provide evidence for clinical treatment for the patients.Methods A total of 60 patients with maintenance hemodialysis treated in outpatient of People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City and Fuyong People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City and this patients were given comprehensive therapy intervention at the same time from January 2015 to June 2016 were selected.The patients were given home blood pressure monitoring，individualized antihypertensive treatment，medication compliance education，sleep quality survey，volume control education，dietary sodium intake and telephone following-up，and ntihypertensive drugs and erythropoietin （EPO） use，blood pressure value，the growth rate of body weight during dialysis period，hemoglobin，creatinine，urea nitrogen and other results in summer （6-8 months） and winter （12-next year of 2 months） in patients were collected，and the above-mentioned indexes between the two groups were compared.Results After comprehensive treatment，the systolic pressure for patients in summer and winter was （137.7±12.31） mmHg and （143.5±14.78） mmHg respectively，and the diastolic blood pressure was （83.52±10.75） mmHg and （87.2±11.31） mmHg respectively before dialysis，and the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no significant differences in the test results of creatinine and urea nitrogen between summer and winter （P>0.05）.Multiple linear regression analysis showed that IDWG （P=0.024），EPO treatment （P=0.027） and sleep time difference （P=0.038） were the influencing factors of seasonal change in blood pressure.Conclusion The occurrence of elevated blood pressure is influenced by many factors in winter，amog them，IDWG is the main factors affecting winter elevated blood pressure，and being treated with EPO and sleep quality are related influence factors，only the comprehensive treatment and intervention applied in patients with hypertension given with maintenance hemodialysis then the effective treatment plan is put forward for the control the seasonal hypertension.

[Key words]Hemodialysis；Hypertension；Comprehensive therapy intervention；Seasonal change of blood pressure

众所周知，高血压是维持性血液透析（MHD）患者最常见的并发症，是心血管疾病的主要危险因素及冠心病的独立危险因素。在接受透析的ESRD患者中，50%～90%有高血压，但只有极少部分患者的血压控制在合适的范围[1]。我国解放军肾脏病专业协作组2005年对国内28个省市44家医院2001例血液透析患者的流行病学资料显示，高血压的发病率为81.51%，控制率为58.98%[2]。这一数据与我们透析中心维持性血液透析患者的高血压发病率和控制率的统计情况基本相符。在对高血压患者的诊治和观察中，我们发现，患者的血压呈季节性变化，冬季的血压值较夏季高，波动范围大，需要联合多种降压药物才能调控，但调控的难度比夏季明显增加，这与国内外的相关研究相符：MHD合并高血压患者的血压呈现季节性变化特点，即冬季血压值更高，夏季血压值更低[3]。为进一步揭示MHD患者季节性血压变化的影响因素，笔者展开此研究，旨在更好地治疗此类高血压，提高患者的生存质量。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2015年1月～2016年6月分别在深圳市宝安区人民医院和深圳市福永人民医院确诊为终末期肾病合并高血压，并在上述两家医院进行门诊维持性血液透析治疗，透析龄≥3个月且能在该院维持治疗1年以上的病情稳定且配合综合治疗干预的患者共60例。男39例，女21例，平均（58.8±12.95）岁，接受血液透析时间为6个月～10年，慢性肾小球肾炎22例、糖尿病肾病20例、高血压肾病10例，多囊肾4例，梗阻性肾病2例，痛风性肾病2例。每周透析3次，每次4 h，血管通路均为自体前臂动静脉内瘘，血流量220～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，碳酸盐透析液，透析机为B-BRAUN Dialog+，透析器为Diacap HIPS15，膜面积为1.5 m2，均用低分子肝素钠抗凝。所有患者均达到干体重，干体重设置由第一作者设定。所有患者均无严重心肺功能障碍，无心律失常，无重度贫血，无动静脉内瘘功能障碍并均是采用上肢测量血压。

1.2研究方法

对所有研究对象进行家庭血压监测、个体化降压治疗、服药依从性教育、睡眠质量调查、容量控制教育、饮食中钠的摄入量和电话随访，具体内容如下。

1.2.1家庭血压监测 对所有患者进行有关血压测量知识、技能及注意事项的培训，连续记录一周内每天4次血压值，分别是晨起、上午9～10时、下午3～4时、睡觉前。血压的测量方法：患者安静休息10 min后，在非内瘘穿刺侧上肢肘关节上2 cm处与心脏处于水平位进行测量，均采用上臂式全自动电子血压计（Omron，美国）。

1.2.2个体化降压治疗 根据患者家庭监测的各时间段的平均血压值调整降压药方案，常规选择长效、不被透析清除的降压药物，如单用ACEI、ARB、CCB类或者ACEI+CCB、ARB+CCB联合用药，以达到持续、稳定的降压。对于晨起血压偏高者，给予睡前加用降压药物。所有患者均使用β受体阻滞剂拮抗交感神经兴奋性。

1.2.3服药依从性教育 根据患者家庭监测血压及透析治疗期间血压变化情况，了解患者的服药依从性，对于服药依从性较差、血压控制不稳定的患者，对其及家人进行耐心沟通、多方面健康宣教，请家人协助监督患者服药。

1.2.4睡眠质量调查 将睡眠质量分为良好、一般、差三类；夜间睡眠超过8 h为良好；5～8 h为一般；<5 h为差。

1.2.5容量控制教育 ①量出为入，限制饮水：指导患者测量自身24 h尿量、出汗情况，每日饮水量=尿量+500 ml；②使用带有容量刻度的水杯喝水，以小口饮水，测算每日饮水量；③建议透析间期每日体重增加≤1.5 kg。

1.2.6饮食中钠的摄入量 ①建议患者尽量自己做饭，避免食用加工食品和外出就餐，将每日钠的摄入量控制在3～5 g；②提高烹饪技巧，巧用醋、酱油、姜葱蒜等调味品，增加食物口感。

1.2.7电话随访 患者每接受1周的透析治疗后，由责任护士根据责任医生提出的本周治疗中患者可能存在的问题进行电话随访，并通过患者或其家人了解患者在家中的生活習惯、配合治疗情况，针对存在问题及时提出建议，指导患者及其家属进行调整。

1.3研究变量收集

在进入研究时收集所有患者的一般资料、血常规、肾功能等参数，记录进入研究前1周的透析前后体重、干体重、平均超滤量、EPO使用情况，计算透析间期体重增长量（IDWG）、透析间期体重增长率（IDWG%）；同时记录夏冬两季的家庭血压及所服降压药名称、种类及剂量；同一季节对以上指标的多次测量值计算平均值作为研究的变量。

1.3.1一般资料 包括患者的性别、年龄、透析龄（个月），是否合并糖尿病、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进症。

1.3.2血常规、肾功能参数 包括血红蛋白、肌酐、尿素氮。

1.3.3 EPO使用情况 接受EPO治疗（%）。

1.3.4计算透析间期体重增长量 透析间期体重增长量（kg）=本次透析前体重-前一次透析后体重；透析间期体重增长率（%）=（本次透析前体重-前一次透析后体重）/干体重×100%。

1.3.5高血压患者降压药的使用剂量 使用剂量由2009年世界卫生组织制定的限定日剂量（defined daily dose，DDD）进行量化并记录。

1.4统计学分析

所有数据均使用SPSS 13.0软件进行分析。一般资料采用描述性统计方法，正态分布资料用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布资料用中位数及四分位数表示，计数资料用率表示，相关性分析采用多元线性回归模型分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1综合治疗干预下夏季和冬季各项指标的比较

除透析前血肌酐和尿素氮外，夏季和冬季的其他指标差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2综合治疗干预下季节性高血压变化幅度的影响因素分析

以夏季和冬季收缩压差值为因变量（Y），以年龄、透析龄、接受EPO治疗、两个季节DDD差值、IDWG以及两个季度的睡眠差值为自变量（Z），建立多元线性回归模型，回归方程为：Y=M-（1-0.834）Z1+（5.183-1）Z2-（1-0.689）Z3。多元线性回归分析结果显示，冬季IDWG（P=0.024）、接受EPO治疗（P=0.027）、睡眠时间差值（P=0.038）是季节性血压变化的相关影响因素（表2）。

3讨论

高血压是血液透析患者预后的重要危险因子，其控制不理想不仅给患者带来痛苦及额外的风险，而且也影响透析患者的依从性、透析充分性和远期存活率。尽管在临床工作中，我们在天气变化之前提前给高血压患者采取诸多的干预措施，进行多方面的健康宣教工作，积极做好应对措施，但高血压平稳控制的情况仍不尽人意，因此，积极寻找影响季节性血压变化的因素，目的是为了更好地帮助患者进一步减少因季节更替而出现的血压波动，由此减少相应的危险性。

戴兵等[4]的研究显示，透析相关性高血压发生的主要病因是容量负荷增加，容量超负荷可能通过炎症的间接作用导致动脉硬化程度加重。全蕾等[5]的研究显示，季节性高血压变化幅度大主要是体质量增加所致。而本研究发现，季节性高血压的影响因素除了透析间期体重增加外，也与患者接受EPO治疗、睡眠质量等相关。

MHD患者冬季体重增加的原因考虑与冬季气温降低，体内排汗减少、冬季运动量减少及食欲好转且摄入量增加相关，由此引起容量负荷加重。MHD患者因水、钠潴留，细胞外液量增加，血管张力不能对增加的血容量进行相应调节，心排血量和总外周阻力升高等，都会导致透析高血压的发生[6]。笔者认为，由于基层医院相关检查手段受限制，临床上评估透析患者干体重或目标体重，主要依赖于临床医生的经验和患者当时的主观感受，没有通过具体的监测手段如生物电阻法、反射学评估、超声评估等，因此干体重或目标体重很难达到非常准确；也有部分患者因为冬季的透析间期体重长时间控制不佳，导致每次透析治疗时因单次超滤量过大而不能达到干体重或目标体重状态，上述情况使在临床上实际有很多透析患者存在过高地估计干体重或目标体重而导致容量负荷增加。对于存在上述情况的患者，发现其往往在透析前和透析间期均存在高血压，高血压程度与容量增加的幅度成正相关，对于此类患者，我们采取通过在患者可以承受的安全范围内适当加强透析超滤或者适当延长透析治疗时间，发现这部分患者的目标体重可以下调且血压可以平稳控制甚至达到正常范围[7-8]，由此认为干体重或目标体重不达标、透析间期体重增加是导致季节性高血压的主要影响因素。

除了容量负荷增加是导致MHD患者季节性高血压的主要因素外，目前已有大量研究证实EPO治疗可伴发新的高血压发生或先前存在的高血压加重，血压在EPO治疗数周、数月后出现升高。其机制与EPO引起血细胞比容上升、血液黏稠度增加、血管内皮ET-1释放及对外周血管的直接加压作用等有关[9-10]。这在本研究中也证实了MHD患者治疗中确实存在此类情况，对于血红蛋白值达标或红细胞压积上升过快的透析高血压患者，适当减少EPO用量，控制血细胞比容上升，使其维持在靶目标值或适当下调靶目标值，以避免其带来的血压黏稠度和外周血管阻力增加。通过上述处理后，发现患者的高血压控制情况较前有所改善。

另外，慢性肾衰竭患者的睡眠质量问题也同样需要引起重视，随着对患者的生活方式进一步加深了解，笔者发现，大部分MHD患者存在睡眠障碍的情况，由于长时间睡眠不好，很多患者身心疲惫、精神状态不佳，对疾病的治疗依从性也差，甚至出现厌世情绪。通过调查，笔者分析发现，引起患者睡眠障碍的因素有病理因素、家庭因素、心理因素和药物因素。这与梁燕萍等[11-12]的研究结果相似。由于慢性肾衰竭是发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而衰竭。进入透析的患者，大部分已经合并不同程度的并发症，患者需要忍受原发疾病和并发症双重病痛，对其身心造成很大影响，而其治疗又需要长期、规律的维持治疗，且需要家庭经济支撑[13]。相反，患者的勞动能力、活动空间和幅度却相应受到不同程度的限制，加上家人缺少关爱，使患者觉得自身成为家庭和社会的负担，这些因素或多或少都会给患者的心理造成影响，使患者胡思乱想，内心孤独、失落感与日俱增，由此滋生悲观和焦虑、多疑等消极情绪，导致夜不能寐，心绪难以平定下来。近年来，有研究发现[14]，相当部分的终末期肾病患者有睡眠呼吸暂停综合征（SAS），SAS作为慢性肾衰竭的一种并发症，目前较难治疗，常规血液透析并不能改善其症状。目前其发病原因尚不清楚，推测与下列因素有关：代谢性酸中毒的作用、尿毒症毒素的作用，睾酮的作用、呼吸驱动系统不稳定。

本研究发现，MHD患者在冬季的睡眠质量较夏季更差，考虑除了上述原因外，可能与冬季气温下降，患者由于疾病的影响，饮食限制，机体处于负氮平衡，肌肉产热量下降等相关。由于睡眠质量差的患者多伴有焦虑等不良情绪，焦虑又加重夜间入睡困难，易形成恶性循环，影响患者血压控制。为了帮助患者睡眠质量的改善，本中心对患者加强进行以下干预措施。①心理干预：多与患者交流，了解患者的个人感受，耐性倾听，多言语上支持、鼓励患者，指导其适当放松自身，缓解其焦虑等不良情绪；嘱托家属多与患者沟通、理解患者，陪其出外散步等。②睡眠干预：提高患者低睡眠的认知，帮助建立科学睡眠计划，指导睡眠技巧，同时营造良好的睡眠环境，如温度、亮度、噪音等[15]。③加强家属的监督作用。④建立透析患者微信群，构建患者之间的交流平台，使大家可以相互交流心理体会及应对病痛的经验。经过上述措施的实施，使患者在配合治疗的位置上变被动治疗为主动治疗，配合度更高。

综上所述，为了使此类患者的血压季节性变化得到更好的改善，提高患者的生活质量，本研究基于先前的研究结果，进一步揭示维持性血液透析高血压患者季节性血压变化的发生受多种因素影响，其中透析间期体重增高率越高是导致季节性高血压的主要影响因素，患者接受EPO治疗、睡眠质量是相关影响因素。只有对维持性血液透析高血压患者进行综合的治疗和干预，才能对其季节性高血压的控制提出有效治疗方案，提高此类患者的生存率及生存质量，值得基层医院的工作者借鉴。

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（收稿日期：2017-03-10 本文编辑：许俊琴）