纤维支气管镜在儿童肺炎支原体肺炎治疗中的临床应用

汪龙辉++宁宁++匡云++丁国标++吴小玲++黎海燕

[摘要]目的 探討纤维支气管镜检查及肺泡灌洗技术在儿童肺炎支原体肺炎（MPP）治疗中的临床应用价值。方法 对2015年6月～2017年3月在我院儿内科住院的123例节段性肺炎支原体肺炎并肺不张的患儿进行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术，并设为灌洗组；选取同期在我院儿内科住院的、家属不同意行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗的52例节段性MPP合并肺不张患儿为对照组。根据随机单双号将灌洗组患儿分为两组，单号采用温生理盐水（37℃，每次0.5 ml/kg）的62例患儿为生理盐水组，双号采用温生理盐水（37℃，每次0.5 ml/kg）+沐舒坦（每次1 mg/kg）的61例患儿为沐舒坦组，比较各组的发热时间、住院时间、住院费用、治疗总有效率等。结果 灌洗组患儿纤维支气管镜检查均可见不同程度的黏膜充血及水肿，20.3%有黏膜滤泡增生，15.4%有痰栓，26.0%有黏膜肿胀充血继发性狭窄，4.1%有黏膜糜烂，2.4%有先天气道狭窄等。灌洗组病例发热时间为（5.6±1.4）d，住院时间为（13.3±1.7）d，医疗费用为（10 425.5±121.8）元；对照组发热时间为（8.3±1.7）d，住院时间为（15.7±1.5）d，医疗费用为（11 034.7±148.3）元，灌洗组均明显少于对照组（P<0.05）。灌洗组治疗有效率为98.4%，对照组为88.5%，灌洗组明显高于对照组（P<0.05）。沐舒坦组与生理盐水组发热时间[（5.5±1.6）d vs. （5.7±1.2）d]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。沐舒组的住院时间为（12.9±1.5）d，住院费用为（10 122.5±125.7）元，生理盐水组住院时间为（13.9±1.8）d，住院费用为（10 725.3±109.5）元，沐舒坦组明显少于对照组（P<0.05）；两组治疗总有效率均为98.4%。结论 纤维支气管镜检查可以明确节段性MPP患儿气管黏膜损害情况，以便更好指导治疗；肺泡灌洗治疗可以缩短发热时间和住院时间，减少医疗费用，提高治疗效果；使用沐舒坦注射液为溶媒的灌洗可以进一步缩短住院时间和减少医疗费用。

[关键词]纤维支气管镜；肺炎支原体；沐舒坦；肺炎；儿童

[中图分类号] R518.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（b）-0072-05

[Abstract]Objective To explore the clinical application value of fiberbronchoscopy and bronchoalveolar lavage （BAL） in the treatment of Mycoplasma Pneumoniae pneumonia （MPP） children.Methods Totally 123 children with segmental MPP and pulmonary atelectasis，who was hospitalized and underwent fiberbronchoscopy and BAL in the Pediatrics Department of our hospital from June 2015 to March 2017 were selected as the BAL group；52 children with segmental MPP complicated with atelectasis and whose family members of children with different purposes of fiberoptic bronchoscopy or BAL in our hospital department during the same period were selected as the control group.According to the random number，the BAL group was divided into two groups：62 cases with the odd number and treated with warm saline （37℃，0.5 ml/kg per time） as the NS group；61 cases with even numbers and and treated with warm NS （37℃，0.5 ml/kg per time）+Mucosolvan （1 mg/kg per time） as the Mucosolvan group.The fever time，hospital stay，hospital expenses，treatment total efficiency and so on of each group was compared.Results There was mucosal congestion and edema of different degrees were found by fiberbronchoscopy in all children of the BAL group，mucosalfollicular hyperplasia in 20.3% cases，phlegm embolus in 15.4% cases，mucosal swelling，congestion and secondary stenosis in 26.0% cases，mucosal erosion in 4.1% cases，and congenital airway constriction in 2.4% cases.The fever time of BAL group was （5.6±1.4） d，hospitalization time was （13.3±1.7） d，medical expenses was （10 425.5±121.8） yuan，the control group fever time was （8.3±1.7） d，hospitalization time was （15.7±1.5） d，medical expenses was （11 034.7±148.3） yuan，and the BAL group was less than the control group （P<0.05）；the effective rate of BAL group was 98.4%，the control group was 88.5%，so the BAL group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.The fever time of Mucosolvan group was （5.5±1.6） d，NS group was （5.7±1.2） d，there were no significant differences between the two groups （P>0.05）.But the hospitalization time and medical cost in Mucosolvan group were （12.9±1.5） d and （10 122.5±125.7） yuan，both lower than those in NS group [（13.9±1.8）d，（10 725.3±109.5）yuan，（P<0.05）.The total effective rate was 98.4% in the two groups.Conclusion Fiberbronchoscopy enables the detection of tracheal mucosal injury in children with segmental MPP，which provides better guidance for treatment.BAL can shorten the fever time and hospitalization time，reduce the medical costs and improve the therapeutic effect；and BAL with Mucosolvan Injection as solvent can further shorten the hospitalization time and reduce the medical costs.

[Key words]Fiberbronchoscopy；Mycoplasma Pneumoniae；Mucosolvan；Pneumonia；Children

肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia，MP）是儿童及青少年社区获得性肺炎的主要病原，可引起肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae pneumonia，MPP）[1]，其发病多集中在5岁以上儿童[2]。MPP是儿科常见的儿童呼吸系统疾病，其病情轻重不一，影像学表现多样化，炎症重者常合并肺不张、大片浸润或胸腔积液，传统应用大环内酯类治疗2～3周难以治愈。纤维支气管镜介入作为一种新的治疗手段在儿科得到广泛的应用及发展，其操作相对简单、耐受性较好，可以达到诊断及治疗双重目的，在儿童肺部感染性疾病中使用得到多数学者的认可。本研究就是探讨纤维支气管镜在儿童肺炎支原体肺炎治疗中的价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年6月～2017年3月在我院儿内科住院的123例节段性MPP合并肺不张患儿，诊断符合2013年儿童社区获得性肺炎管理指南[3]，应用ELISA法检测肺炎支原体抗体IgM≥1∶160（试剂盒为德国赛润维润），同时排除混合其他病毒、细菌感染；肺部影像学提示有节段性改变或肺不张。在取得家属同意情况下，对这123例患儿进行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗并设为灌洗组，其中男69例，女54例；1～3岁15例，>3～6岁63例，>6岁45例，平均年龄（5.7±1.6）岁；影像学特点：均存在节段性炎症或肺不张，其中右肺上叶炎症并肺不张25例（20.3%），右肺中叶炎症并肺不张40例（32.5%），右肺下叶15例（12.2%），左上肺炎症并肺不张17例（13.8%），左下肺炎症合并不张15例（11.2%），多部位炎症并不张11例（8.9%）。选取同期在我院儿内科住院的52例节段性MPP合并肺不张，家属不同意行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗，设为对照组，其中男29例，女23例；1～3岁5例，>3～6岁28例，>6岁19例，平均年龄（5.3±1.5）岁。灌洗组与对照组性别、年龄等比较差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。根据随机单双号将灌洗组分为生理盐水组和沐舒坦，生理盐水组62例，沐舒坦组61例，两组在年龄及性别比较，差异无统计意义（P<0.05），具有可比性。所有入选病例均排除重症肺炎支原体肺炎、先天性心脏病、支气管肺发育不良以及其他严重的基础疾病。

1.2纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术

生理盐水组和沐舒坦灌洗组所有病例均在入院后第2～4天行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗，术前均经家属签字同意，完善术前相关检查，排除手术禁忌证，术前禁食8 h，术前30 min吸入0.5%利多卡因雾化，采用丙泊酚等药物静脉复合麻醉方式。使用OLYMPUS CV-260SL（外径4.0 mm）的纤维支气管镜，先静脉麻醉后，刺激无明显反应时经鼻腔或口腔插入支气管镜，依次经过会厌、声门、气管隆突及各叶、段支气管，先进行健侧检查，后进行患侧灌洗治疗。将支气管镜前端插入患侧病变部位的叶及段支气管口上，生理盐水组经支气管吸引孔注入温生理盐水（37℃，每次0.5 ml/kg），沐舒坦组经支气管镜吸引孔注入温生理盐水（37℃，每次0.5 ml/kg）+沐舒坦（西班牙Boehringer，H20150468，J20140032，每次1 mg/kg）；共3次回收灌洗液体，灌洗前后分别给予病变部位拍照记录。

1.3抗感染治疗

入院时未明确病原体是选用青霉素+酶抑制剂或二代头孢菌素，明确为肺炎支原体感染后更换为大环内酯类抗生素。

1.4疗效判定标准

分别对各组疗效进行判定，判定标准为，显效：体温正常，肺部啰音消失，复查影像学结果提示炎症吸收>2/3；有效：体温下降，肺部啰音较前减少，复查影像学结果提示炎癥吸收>1/2～2/3；无效：体温无下降，肺部啰音无减少，复查影像学结果提示炎症无吸收或有增大。

1.5统计学方法

采用SPSS 18.1统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1纤维支气管镜镜检结果

灌洗组123例患儿支气管镜下均可见患侧气管黏膜充血水肿、分泌物，其中84例（68.3%）可见稀薄分泌物（图1-A），39例（31.7%）可见黏稠分泌物（图1-B）；开口黏膜肿胀充血继发性狭窄32例（26.0%）（图1-C），先天气道狭窄3例（2.4%）（图1-D）。经过肺泡灌洗后，19例（15.4%）可见痰栓（图1-E），43例（34.9%）可见条索状分泌物（图1-F），25例（20.3%）黏膜滤泡样增生（图1-G）；5例（4.1%）可见充血糜烂（图1-H）。

2.2纤维支气管镜介入疗效评价

灌洗组88例（71.5%）发热，对照组35例（67.3%）发热，两组发热患儿占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。灌洗组患儿平均发热时间、住院时间较对照组均有缩短（P<0.05）；灌洗组医疗费用较对照组有明显减少（P<0.05）；灌洗组治疗总有效率较对照组明显提高（P<0.05）（表1）。生理盐水组和沐舒坦组发热者占比及发热时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。沐舒坦组住院时间、医疗费用较生理盐水组均有减少（P<0.05），但两组治疗总有效率均为98.4%（表2）。

3讨论

MPP是常见的儿童社区获得性肺炎之一，占我国儿童社区获得性肺炎的18.9%[4]。而随着MPP发病率的逐年增高，重症MPP、难治MPP及耐药性MPP的病例也增多[5-7]。MPP可累及各个年龄段，虽然在婴幼儿病例有增加[8]，甚至新生儿也有报道，但仍于学龄前和学龄期儿童发病最高。不同年龄段MPP影像学表现也不相同，婴幼儿MPP多见斑片影、片状密度增高影或间质改变，学龄前及学龄期儿童主要表现为肺段或肺叶的实变影，且以单侧受累为主，这可能与年长儿的全身炎症免疫反应强烈有关[9]。MP感染不仅引起肺部损害，而是能够引起多脏器损害，它的发病机制可能与MP感染后诱发细胞膜内脂产生大量细胞因子，造成器官损伤，或是与感染后机体高凝状态引发血管炎致血管闭塞和感染后，产生组织的自身抗体而引起的免疫炎症反应有关[10-11]。重症的MPP多伴有全身炎症反应，单纯依靠大环内酯类抗生素治疗往往效果欠佳，必要时可以给予激素或静脉丙球外，支气管镜技术及时介入解除气道阻塞也十分重要。气道长时间不畅易造成支气管扩张、闭塞性支气管炎及肺间质纤维化等远期后遗症；而且长时间应用抗菌药物易造成耐大环内酯类药物的MP感染率增加。有研究显示，我国大环内酯类抗生素耐药的MP已经高达90%[12]。因此，MPP的治疗成为儿科学者普遍关注的问题。纤维支气管镜介入治疗在儿童肺部感染中的治疗作用得到国内多数学者的认可，它已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段[3]。

本次研究中的123例MPP纤维支气管镜检查发现大部分病例的患侧支气管黏膜充血明显，而且伴有水肿。镜下可见气道中均存在分泌物，其中大部分可见黏稠分泌物，均可见稀薄分泌物，一部分病例可见痰栓。开口黏膜肿胀充血继发性狭窄比例较高，有一部分可见黏膜滤泡样增加；少数比例可见充血糜烂；这与罗征秀等[13]研究的儿童MPP支气管镜下黏膜特点相似。本研究发现MPP患侧支气管开口黏膜充血水肿造成继发性狭窄病例较多，以右侧中叶继发性狭窄最多，这可能与该部位淋巴结丰富及生理结构有关系。黏膜充血水肿继发性气道狭窄容易造成气道黏稠分泌物及痰栓的阻塞而引流不畅，致使在气道阻塞，从而导致肺部节段性炎症及肺不张，严重者可以引起胸腔积液或肺坏死，这就是造成MPP影像学改变的病理学基础。有研究显示[14-15]，不同气道黏膜损害其预后及病程是不相同的，支气管开狭窄、气道黏液栓塞及气道黏膜糜烂等损害易导致迁延性MPP。因此，MPP支气管镜检查可以明确支气管炎症轻重情况，对于存在发展成为迁延性MPP的气道损害因素应尽早采用干预治疗措施。

MPP在大环内酯类抗生素抗感染及抗炎同时，采用纤维支气管镜对气道淤积浓痰或痰栓进行吸引清除，改善呼吸道阻塞，维持气道通气，可以减少适宜病原菌的滋生，降低病变部位的肺炎症反应，从而缩短发热时间。本研究中123例MPP患儿进行支气管肺泡灌洗后发现，灌洗组比对照组发热时间缩短近2 d，这说明纤维支气管镜肺泡灌洗可以缩短MPP的发热时间。MPP纤维支气管镜肺泡灌洗，对气管中痰液进行稀释，在直视下充分吸引，通畅气道，同时刺激咳嗽，使得痰液易于排除，有利于肺不张尽快恢复，从而缩短住院时间。本次研究中，灌洗组患儿的平均住院时间较对照组缩短近2 d。这也提示纤维支气管镜肺泡灌洗也可以明显缩短MPP的住院时间。梁慧等[16]的研究也证实MPP支气管镜肺泡灌洗可以缩短发热时间及病程。当然支气管镜介入时机不同治疗效果也有差别，有研究显示[17]，纤维支气管镜早期介入比晚期介入无论是在发热时间还是住院时间都要明显缩短。因此，对于有介入指征的MPP因尽早介入治疗。由于MPP的发热时间及住院时间均缩短，故住院医疗费用就会伴随着下降，这一观点在本研究中也得到进一步的证实。

沐舒坦，通用名为盐酸氨溴索，做为一种化痰药物无论是成人还是儿童，在呼吸系统疾病中使用非常广泛，不良反应相对少。临床以口服和静脉应用最多，其次是雾化吸入，支气管镜肺泡灌洗较少使用。其实雾化吸入与支气管镜肺泡灌洗的作用途径是一致，都是直接作用支气管和痰液。沐舒坦是黏液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺的分泌，从而降低痰液黏度；还可以增加支气管纤毛运动，使痰液咳出。本研究123例MPP支气管镜检查发现气道中均有分泌物，大多分泌物较黏稠。61例采用沐舒坦+温生理盐水灌洗，笔者发现当沐舒坦灌洗到黏稠分泌物时，黏稠分泌物数分钟溶解，变稀薄，从而容易被吸出，与生理盐水组比较，灌洗时间、住院时间均有缩短。曹国强等[18]研究也证实经支气管镜沐舒坦灌洗可以缩短操作时间及治愈时间。因此，以沐舒坦为溶媒支气管镜肺泡灌洗虽然对发热时间及治疗有效率无影响，但可以缩短住院时间，降低医疗费用，在MPP支气管镜肺泡灌洗中有一定价值。

因此，通过本研发现纤维支气管镜检查可以明确MPP气道黏膜损害情况，可以根据气道损害的不同尽早采取不同的干预措施，以降低MPP的后遗症及病程。支气管镜肺泡灌洗可以缩短MPP发热时间及住院时间，降低医疗费用，提高治疗效果。采用沐舒坦为溶媒的支气管镜肺泡灌洗虽然对MPP的发热时间及治疗有效率无明显改善，但可以缩短住院时间，降低医疗费用。总之，纤维支气管镜在儿童肺炎支原体肺炎治疗中有良好的应用价值，值得广大儿科同道积极推广。

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（收稿日期：2017-04-14 本文编辑：任 念）