髋关节置换术治疗老年患者严重粉碎移位股骨粗隆间骨折的效果

李贵坚++++++刘培倦++++++罗佳武++++++沈学豪

[摘要] 目的 分析髖关节置换术治疗严重粉碎移位的股骨粗隆间骨折的老年患者效果。 方法 选取2014年6月～2016年6月南雄市人民医院骨科收治的股骨粗隆间骨折老年患者（≥60岁）94例，根据手术方式不同分为两组，接受内固定术治疗的45例患者作为对照组，接受髋关节置换术的49例患者作为试验组，比较两组患者的愈后情况（骨折愈合时间、术后关节可活动时间），以Harris评分评价总体疗效，随访期3个月内观察并记录两组患者术后并发症发生情况。 结果 经治疗，两组患者的骨折均基本愈合。试验组的骨折愈合时间为（32.4±9.2）d、术后关节可活动时间为（7.3±1.6）d，2个月后Harris髋关节功能量化评分表综合评分为（93.6±2.0）分，而对照组对应的数据分别为（42.7±10.6）d、（18.5±2.7）d、（82.6±3.4）分，差异有统计学意义（P < 0.05）。试验组和对照组的总有效率分别为95.9%和75.6%，试验组的临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组和试验组患者术后并发症发生率分别为17.78%和6.12%，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 严重粉碎移位的股骨粗隆间骨折的老年患者通过髋关节置换术治疗，骨折愈合状况更好，愈合周期缩短，且安全性较高，能有效提高患者的生活质量。

[关键词] 严重粉碎移位；股骨粗隆间骨折；髋关节置换术；临床疗效

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0091-04

[Abstract] Objective To the effect of hip replacement in elderly patients with severe intertrochanteric fractures with severe comminuted displacement. Methods From June 2014 to June 2016， in Department of Orthopedics， Nanxiong People's Hospital， 94 elderly patients （≥60 yeras old） with intertrochanteric fractures were selected， and they were divided into two groups according to different surgical methods， 45 patients underwent internal fixation were as control group， 49 patients underwent hip replacement were as test group. The prognosis （fracture healing time， postoperative joint activity time） of the two groups of patients were compared， the overall curative effect was evaluated by Harris score， the postoperative complications of the two groups during the follow-up 3 months were observed and recorded. Results After treatment， the fractures of the two groups were healed. In the test group， the duration of fracture healing was （32.4±9.2） d， the time of postoperative joint movement was （7.3±1.6） d， after 2 months Harris quantitative score of hip function was （93.6±2.0） scores， those in the control group were （42.7±10.6） d， （18.5±2.7） d， （82.6±3.4） scores respectively， the differences were statistically significant （P < 0.05）.The total effective rates of the test group and the control group were 95.9% and 75.6%， the clinical curative effect of the test group was significantly better than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the control group and the test group were 17.78% and 6.12%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion After the hip replacement， middle-aged and elderly patients with severe intertrochanteric fractures with severe comminuted displacement are better healed in fracture and their healing cycle is shorter with higher safety， thus effectively improving the quality of life of patients.

[Key words] Severe comminuted displacement； Intertrochanteric fracture； Hip replacement； Clinical effect

股骨粗隆间骨折是一种关节囊外骨折，指的是股骨颈基底至小粗隆水平之间发生的骨折[1]，多发于老年人，是由于多数老年人存在骨质疏松的状况，如遇下肢突然扭转、跌倒、撞击及砸伤等意外均易造成，主要症状为疼痛、肿胀，偶见髋外淤血点，患者行动受限，骨折肢短缩，远段外旋，可伴内收畸形[2]。由于粗隆部血流丰富，愈合较其他部位快，不易发生骨头坏死，但是如果未能及时恰当的治疗，造成髋内翻的概率大，导致关节僵硬或强直，行动障碍，甚至造成终生残疾，给患者的工作生活带来不便[3]。同时，部分老年患者因损伤情况，治疗方案及自身愈合能力等因素，导致长期卧床、诱发并发症，影响患者的生活质量。近年来人工髋关节置换为老年高龄重度骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗提供了新的思路。本文笔者选取南雄市人民医院骨科接收的股骨粗隆间骨折老年患者作为研究对象，对其应用髋关节置换术进行治疗，观察其疗效及后续痊愈情况[4]，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2016年6月南雄市人民医院骨科收治的股骨粗隆间骨折老年患者94例，根据手术方式不同分为两组，其中接受内固定术治疗的45例患者作为对照组，接受髋关节置换术的49例患者作为试验组。对照组中男26例，女19例，年龄60～72岁，平均（66.4±4.2）岁；骨折原因为：跌倒19例、高空跌落6例、患砸伤12例、交通事故8例。试验组中，男28例，女21例，年龄61～73岁，平均（66.8±4.8）岁；骨折原因为：跌倒24例、高空跌落4例、砸伤9例、交通事故12例。两组患者均通过临床特征结合CT检查确认诊断，并排除相关疾病干扰、重要脏器损伤及手术禁忌证。两组患者在年龄、性别和骨折原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具可比性。本研究经广东省医学伦理委员会批准，所有患者及患者家属均签订知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者入院后做好术前检查，以评估患者的全身健状况，对内科疾病积极治疗，及早完成术前准备。

1.2.1 对照组患者接受内固定手术治疗，通过解剖复位，骨折端加压，选择合适的内固定物稳定的方式进行治疗，术后予抗生素防感染，肝素防血栓。

1.2.2 试验组患者均接受髋关节置换术治疗，主要操作包括，①术前：合并患肢深静脉血栓的患者行下腔静脉滤网置入后进行关节置换。②术中：麻醉后，取侧卧位，采用髋关节后外侧入路，于小粗隆上1.5 cm处行股骨颈截骨，保护好残留股骨颈，以股骨髁平面确定前倾角，用钢丝固定股骨距和大小粗隆骨块，再次核对前倾角及肢体长度后置入远端骨水泥塞，注入骨水泥，将假体柄插入；试模合适后选用合适颈长的股骨头假体，牵引复位，检查髋关节各方向活动情况、双下肢长度；关节腔内置负压引流管，缝合关节囊，紧密缝合各层组织，关闭切口；术中如髋臼软骨面退变明显，则同时行常规髋臼置换。③术后：送ICU监护1～2 d，双下肢间放梯形枕，使患肢保持外展位；术后24 h拔除引流管，皮内注射低分子肝素钙，并复查患侧X线正侧位片、血常规、电解质等，调整水电解质平衡；术后第2～3天下地，在助行器辅助下行走锻炼。随访时间为3个月，观察期间记录两组患者术后康复情况和并发症发生情况。

1.3 观察指标及评价标准

统计患者的骨折愈合时间、术后可活动时间，及采用Harris评分标准[5]对两组患者术后功能、疼痛及关节活动范围进行综合评分，并统计术后并发症及感染发生情况。疗效的评定标准根据Harris评分，总分100分，90～100分为优，80～<90分为良，70～<80分评为中，<70分为差。总有效率=（优+良+中）例数/总病例数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况的比较

治疗后，两组患者的骨折均基本愈合。随访结果显示，对照组骨折愈合时间、术后可活动时间均显著长于试验组，而Harris评分明显低于试验组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床效果的比较

试验组治疗的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症的比较

对实施内固定术及髋关节置换术的术后感染及疼痛肿胀等并发症情况进行统计，试验组患者的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

多数老年人患有骨质疏松，骨折风险增加。股骨是人体最长的骨骼，对于合并骨质疏松用药的老年人轻微的外力，如下肢突然扭转、跌倒、砸伤、外力撞击等意外，易导致严重的粉碎性移位股骨粗隆间骨折[6]，且多为不稳定的严重粉碎移位骨折。临床症状主要为疼痛、肿胀，偶见髋外淤血点，骨折肢短縮，远段外旋，可伴内收畸形，行动受限，甚至出现患肢功能严重障碍，髋内翻、缩短等而导致终身残疾，给患者的工作和生活造成极大的困扰[7]。临床研究发现，针对老年股骨粗隆间骨折患者通过内固定术进行治疗，内固定术主要分为髓外钉板和髓内固定系统，存在固定钉穿出骨头的风险，AO/ASIF角度钢板对于严重粉碎移位，不易固定的不稳定骨折不易操作，DHS及Gamma钉内固定术，当拉力螺钉位置偏上时，可能发生螺钉切除[8]，易引起呼吸系统，泌尿系统，循环系统及压疮等并发症[9]，同时对于老年骨质疏松患者，采用多针固定术，在股骨粗隆下进针点可能造成骨折[10]，髓内Ender钉固定强度不够，对于严重骨质疏松患者不适用[11]，因此老年患者采用内固定术治疗存在一定风险。国内不少研究亦发现，用髋关节置换术治疗老年人股骨粗隆间骨折可取得较好的效果[12]。与内固定疗法相比，髋关节置换术具有以下优点：手术创伤切口小，减少治疗过程的疼痛，缩短卧床休息的时间，降低了并发症发生的概率；较快恢复髋关节的活动度。粗隆间血运系统丰富，骨折后易恢复，治疗及时且治疗方式恰当，可有效减少后遗症的发生[13]。

本研究通过临床试验和数据探讨髋关节置换术治疗严重粉碎移位的股骨粗隆间骨折的疗效。研究表明，对照组患者的术后可活动时间、骨折愈合时间两项指标均显著长于试验组，Harris综合评分指标明显低于试验组，试验组患者的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示髋关节置换术疗效显著且安全性较高，更适合于严重的粉碎性移位的股骨粗隆间骨折的老年患者，尤其是对骨质疏松患者。髋关节置换术手术切口较内固定术较小，且手术中不需要对碎骨表面组织进行太多分离，故对髋关节原有的血循环破坏小，使得手术后恢复快，股骨头坏死的风险减小；植入假体对于严重粉碎并移位的损伤能起到较好的增强固定的作用，骨水泥使骨折部分贴合更加牢固，关节功能恢复效果好，术后早期即可运动[14-15]。本次研究得出的结论与国内学者相关报道相一致[16-22]。

综上，治疗严重粉碎移位的股骨粗隆间骨折，运用髋关节置換术，可达到创口小疼痛低、恢复快，并发症少，预后良好的效果，能有效提升患者的生活质量。

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